FORMULIR PEMERIKSAAN CEPAT KERUSAKAN BANGUNAN

Deskripsi bangunan yang diperiksa:

1. Nama Bangunan :
2. Alamat :
3. Koordinat GPS :
a. Lintang :
b. Bujur :
c. Elevasi : Sketsa denah
4. Telepon pemilik :
5. Sistem Struktur : [ ] Rumah Dinding Tembok Terkekang (confined masonry)
[ ] Rumah Dinding Tembok [ ] Rumah dinding tembok rangka kayu
6. Gambaran lokasi :
[ ] Risiko rendah [ ] Risiko longsor [ ]Ground failure [ ] Risiko tsunami [ ] Risiko likuifaksi
7. Kerusakan yang terjadi
a. Kondisi umum [ ] Tegak [ ] Miring (> 1 ada indikasi miring)
b. Kerusakan Struktur
i. Fondasi indikasi penurunan > 5 cm [ ] <30% [ ] 30 – 50% [ ] > 50%
ii. Dinding (retak > 6mm) [ ] <30% [ ] 30 – 50% [ ] > 50%
iii. Rangka pengekang dinding (retak > 1 mm) [ ] <30% [ ] 30 – 50% [ ] > 50%
atau Rangka kayu (rusak/patah)
iv. Rangka atap (bergeser/patah) [ ] <30% [ ] 30 – 50% [ ] > 50%
c. Non struktur
i. Plafond [ ] Tidak rusak [ ] rusak
ii. Penutup atap [ ] Tidak rusak [ ] rusak
iii. Pintu/Jendela [ ] Tidak rusak [ ] rusak
iv. Lantai atau lainnya …………………………………… [ ] Tidak rusak [ ] rusak
8. Kesimpulan Kategori Kerusakan
[ ] Tidak rusak [ ] Rusak ringan [ ] Rusak sedang [ ] Rusak berat

Kriteria kategori kerusakan ambil kondisi

1. Bangunan miring global > 1 : Kerusakan berat, skip semua tahap pemeriksaan
2. Kerusakan Struktur:
a. Salah satu kriteria atau lebih ”> 50 %” : rusak berat
b. Salah satu kriteria atau lebih “30 - 50 % “ : rusak sedang
c. Salah satu kriteria atau lebih “ <30 % “ : rusak ringan
d. Keretakan dinding < 6 mm dan atau retak rangka < 1 mm : rusak ringan
e. Kerusakan rangka atap >50%, kriteria lainnya < 50%, maka kesimpulan rusak sedang
3. Kerusakan non struktur :
a. Salah satu kriteria atau lebih “rusak” : rusak ringan
b. Semua “tidak rusak” : tidak rusak

Waktu Pemeriksaan Petugas Pemeriksa 1 Petugas Pemeriksa 2

Hari/Tanggal Nama
Jam Instansi
Catatan tambahan: Tanda Tangan

1
 Foto-foto

Tampak depan Tampak belakang

Tampak samping kanan Tampak samping kiri

Tampak bagian dalam Tampak bagian dalam

Detail Kerusakan Detail Kerusakan

Detail Kerusakan Detail Kerusakan

Detail Kerusakan Detail Kerusakan

Detail Kerusakan Detail Kerusakan

2
3