IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3

Nama Perusahaan : PT. / CV. ….................................

Kegiatan : PEMBANGUNAN GEDUNG NICU RSUD MELAWI
Lokasi : Kabupaten Melawi
Tanggal dibuat : tgl - bln - 2021

B. PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian resiko, Pengendalian dan Peluang.

PENILAIAN RESIKO
SKALA PENETAPAN PENGENDALIAN PENANGGUNG JAWAB
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK PRIORITAS
KEKERAPAN KEPARAHAN
TINGKAT RESIKO K3 (Nama Petugas)
RESIKO
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. PEKERJAAN PENDAHULUAN Jenis Bahaya Dan Resiko :

1 Pekerjaan Pembersihan Lokasi - Terjadi insiden berupa

kecelakaan dan tertimpa material
bekas pembongkaran. Sehingga
terjadi luka ringan dan luka berat.

2 Jaring Pengaman Lokasi Pekerjaan - Terjadi insiden berupa

kecelakaan pada saat
pemasangan jaring pengaman.
Sehingga terjadi luka ringan dan
luka berat.

3 Pemasangan Bouwplank -
Terjadi insiden berupa
kecelakaan pada saat
pemasangan pagar pengaman.
Sehingga terjadi luka ringan dan
luka berat.

4 Penyelenggaraan Keamanan dan Keselamatan Kerja Serta - Jelas

Keselamatan Konstruksi
 PENILAIAN RESIKO
SKALA PENETAPAN PENGENDALIAN PENANGGUNG JAWAB
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK PRIORITAS
KEKERAPAN KEPARAHAN
TINGKAT RESIKO K3 (Nama Petugas)
RESIKO
1 2 3 4 5 6 7 8 9

II. PEKERJAAN PONDASI

1 Galian Tanah Pondasi
-
Terjadi insiden berupa pekerja
terjatuh didalam lubang galian>
sehingga terjadi luka ringan dan
luka berat, terjadi insiden berupa
pekerja kejatuhan material galian

Terjadi Insiden Berupa Pekerja

Terkena Peralatan Kerja/Alat
Berat Sehingga Terjadi Luka

Terjadi gangguan kesehatan

akibat kondisi lingkungan tempat
kerja yang tidak memenuhi syarat

2 Pemancangan Cerucuk
-
Terjadi insiden berupa pekerja
tertimpa Tumbukan> sehingga
terjadi luka ringan dan luka berat,
terjadi insiden berupa pekerja
kejatuhan material

Terjadi Insiden Berupa Pekerja

Terkena Peralatan Kerja/Alat
Berat Sehingga Terjadi Luka

Terjadi gangguan kesehatan

akibat kondisi lingkungan tempat
kerja yang tidak memenuhi syarat

3 Urugan Pasir Dibawah Pondasi -

Terjadi Insiden Berupa Pekerja
Terkena Peralatan Kerja/Alat
Berat Sehingga Terjadi Luka

Terjadi gangguan kesehatan

akibat kondisi lingkungan tempat
kerja yang tidak memenuhi syarat
Terjadi Insiden Berupa Pekerja
Tertimbun Material > Sehingga
Terjadi Luka Ringan dan Luka
Berat
 PENILAIAN RESIKO
SKALA PENETAPAN PENGENDALIAN PENANGGUNG JAWAB
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK PRIORITAS
KEKERAPAN KEPARAHAN
TINGKAT RESIKO K3 (Nama Petugas)
RESIKO
1 2 3 4 5 6 7 8 9

4 Lantai Kerja -
Terjadi insiden berupa pekerja
terkena alat pengaduk beton, >
Sehingga terjadi luka ringan dan
luka berat,. Terjadi insiden
berupa pekerja terhirup/terkena
semen (Iritasi), > Sehingga
terjadi luka ringan dan luka berat.
Terjadi Gangguan akibat kondisi
tempat kerja tidak memenuhi
syarat, > Sehingga terjadi sakit
ringan dan sakit berat.

5 Tapak Pondasi Type P1 -

Terjadi insiden berupa pekerja
terkena alat pengaduk beton, >
Sehingga terjadi luka ringan dan
luka berat,. Terjadi insiden
berupa pekerja terhirup/terkena
semen (Iritasi), > Sehingga
terjadi luka ringan dan luka berat.
Terjadi Gangguan akibat kondisi
tempat kerja tidak memenuhi
syarat, > Sehingga terjadi sakit
ringan dan sakit berat.

- Terkena Alat pemotong besi >

luka ringan dan berat, Terkena
Alat pembengkok Besi > Luka
Ringan dan Berat,
Terkena/Terjepit Besi, tertusuk
ujung besi yang runcing > Luka
ringan dan berat
-
Terjadi Insiden Berupa Pekerja
Terkena Peralatan Kerja/Alat
gergaji kayu, tangan terkena
palu, Sehingga Terjadi Luka
- Terkena alat potong, Gergaji >
Luka ringan dan berat, Terkwna
Palu > Luka Ringan dan Berat,
Terkena /tertusuk ujung kayu
yang runcing> Luka ringan dan
Berat
 PENILAIAN RESIKO
SKALA PENETAPAN PENGENDALIAN PENANGGUNG JAWAB
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK PRIORITAS
KEKERAPAN KEPARAHAN
TINGKAT RESIKO K3 (Nama Petugas)
RESIKO
1 2 3 4 5 6 7 8 9

6 Tapak Pondasi Type P2 -

Terjadi insiden berupa pekerja
terkena alat pengaduk beton, >
Sehingga terjadi luka ringan dan
luka berat,. Terjadi insiden
berupa pekerja terhirup/terkena
semen (Iritasi), > Sehingga
terjadi luka ringan dan luka berat.
Terjadi Gangguan akibat kondisi
tempat kerja tidak memenuhi
syarat, > Sehingga terjadi sakit
ringan dan sakit berat.

- Terkena Alat pemotong besi >

luka ringan dan berat, Terkena
Alat pembengkok Besi > Luka
Ringan dan Berat,
Terkena/Terjepit Besi, tertusuk
ujung besi yang runcing > Luka
ringan dan berat
-
Terjadi Insiden Berupa Pekerja
Terkena Peralatan Kerja/Alat
gergaji kayu, tangan terkena
palu, Sehingga Terjadi Luka
- Terkena alat potong, Gergaji >
Luka ringan dan berat, Terkwna
Palu > Luka Ringan dan Berat,
Terkena /tertusuk ujung kayu
yang runcing> Luka ringan dan
Berat

7 Pekerjaan Kolom Pondasi Uk. 30/30 -

Terjadi insiden berupa pekerja
terkena alat pengaduk beton, >
Sehingga terjadi luka ringan dan
luka berat,. Terjadi insiden
berupa pekerja terhirup/terkena
semen (Iritasi), > Sehingga
terjadi luka ringan dan luka berat.
Terjadi Gangguan akibat kondisi
tempat kerja tidak memenuhi
syarat, > Sehingga terjadi sakit
ringan dan sakit berat.

- Terkena Alat pemotong besi >

luka ringan dan berat, Terkena
Alat pembengkok Besi > Luka
Ringan dan Berat,
Terkena/Terjepit Besi, tertusuk
ujung besi yang runcing > Luka
ringan dan berat
 PENILAIAN RESIKO
SKALA PENETAPAN PENGENDALIAN PENANGGUNG JAWAB
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK PRIORITAS
KEKERAPAN KEPARAHAN
TINGKAT RESIKO K3 (Nama Petugas)
RESIKO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
-
Terjadi Insiden Berupa Pekerja
Terkena Peralatan Kerja/Alat
gergaji kayu, tangan terkena
palu, Sehingga Terjadi Luka
- Terkena alat potong, Gergaji >
Luka ringan dan berat, Terkwna
Palu > Luka Ringan dan Berat,
Terkena /tertusuk ujung kayu
yang runcing> Luka ringan dan
Berat

8 Pekerjaan Kolom Pondasi Uk. 20/20 -

Terjadi insiden berupa pekerja
terkena alat pengaduk beton, >
Sehingga terjadi luka ringan dan
luka berat,. Terjadi insiden
berupa pekerja terhirup/terkena
semen (Iritasi), > Sehingga
terjadi luka ringan dan luka berat.
Terjadi Gangguan akibat kondisi
tempat kerja tidak memenuhi
syarat, > Sehingga terjadi sakit
ringan dan sakit berat.

- Terkena Alat pemotong besi >

luka ringan dan berat, Terkena
Alat pembengkok Besi > Luka
Ringan dan Berat,
Terkena/Terjepit Besi, tertusuk
ujung besi yang runcing > Luka
ringan dan berat
-
Terjadi Insiden Berupa Pekerja
Terkena Peralatan Kerja/Alat
gergaji kayu, tangan terkena
palu, Sehingga Terjadi Luka
- Terkena alat potong, Gergaji >
Luka ringan dan berat, Terkwna
Palu > Luka Ringan dan Berat,
Terkena /tertusuk ujung kayu
yang runcing> Luka ringan dan
Berat
 PENILAIAN RESIKO
SKALA PENETAPAN PENGENDALIAN PENANGGUNG JAWAB
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK PRIORITAS
KEKERAPAN KEPARAHAN
TINGKAT RESIKO K3 (Nama Petugas)
RESIKO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
III. PEKERJAAN STRUKTUR

1 Pekerjaan Balok Lantai Uk. 20/50 -

Terjadi insiden berupa pekerja
terkena alat pengaduk beton, >
Sehingga terjadi luka ringan dan
luka berat,. Terjadi insiden
berupa pekerja terhirup/terkena
semen (Iritasi), > Sehingga
terjadi luka ringan dan luka berat.
Terjadi Gangguan akibat kondisi
tempat kerja tidak memenuhi
syarat, > Sehingga terjadi sakit
ringan dan sakit berat.

- Terkena Alat pemotong besi >

luka ringan dan berat, Terkena
Alat pembengkok Besi > Luka
Ringan dan Berat,
Terkena/Terjepit Besi, tertusuk
ujung besi yang runcing > Luka
ringan dan berat
-
Terjadi Insiden Berupa Pekerja
Terkena Peralatan Kerja/Alat
gergaji kayu, tangan terkena
palu, Sehingga Terjadi Luka
- Terkena alat potong, Gergaji >
Luka ringan dan berat, Terkwna
Palu > Luka Ringan dan Berat,
Terkena /tertusuk ujung kayu
yang runcing> Luka ringan dan
Berat

2 Pekerjaan Balok Lantai Uk. 20/40 -

Terjadi insiden berupa pekerja
terkena alat pengaduk beton, >
Sehingga terjadi luka ringan dan
luka berat,. Terjadi insiden
berupa pekerja terhirup/terkena
semen (Iritasi), > Sehingga
terjadi luka ringan dan luka berat.
Terjadi Gangguan akibat kondisi
tempat kerja tidak memenuhi
syarat, > Sehingga terjadi sakit
ringan dan sakit berat.

- Terkena Alat pemotong besi >

luka ringan dan berat, Terkena
Alat pembengkok Besi > Luka
Ringan dan Berat,
Terkena/Terjepit Besi, tertusuk
ujung besi yang runcing > Luka
ringan dan berat
 PENILAIAN RESIKO
SKALA PENETAPAN PENGENDALIAN PENANGGUNG JAWAB
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK PRIORITAS
KEKERAPAN KEPARAHAN
TINGKAT RESIKO K3 (Nama Petugas)
RESIKO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
-
Terjadi Insiden Berupa Pekerja
Terkena Peralatan Kerja/Alat
gergaji kayu, tangan terkena
palu, Sehingga Terjadi Luka
- Terkena alat potong, Gergaji >
Luka ringan dan berat, Terkwna
Palu > Luka Ringan dan Berat,
Terkena /tertusuk ujung kayu
yang runcing> Luka ringan dan
Berat

3 Pekerjaan Balok Lantai Uk. 15/30 -

Terjadi insiden berupa pekerja
terkena alat pengaduk beton, >
Sehingga terjadi luka ringan dan
luka berat,. Terjadi insiden
berupa pekerja terhirup/terkena
semen (Iritasi), > Sehingga
terjadi luka ringan dan luka berat.
Terjadi Gangguan akibat kondisi
tempat kerja tidak memenuhi
syarat, > Sehingga terjadi sakit
ringan dan sakit berat.

- Terkena Alat pemotong besi >

luka ringan dan berat, Terkena
Alat pembengkok Besi > Luka
Ringan dan Berat,
Terkena/Terjepit Besi, tertusuk
ujung besi yang runcing > Luka
ringan dan berat
-
Terjadi Insiden Berupa Pekerja
Terkena Peralatan Kerja/Alat
gergaji kayu, tangan terkena
palu, Sehingga Terjadi Luka
- Terkena alat potong, Gergaji >
Luka ringan dan berat, Terkwna
Palu > Luka Ringan dan Berat,
Terkena /tertusuk ujung kayu
yang runcing> Luka ringan dan
Berat

4 Pekerjaan Plat Lantai t=10 -

Terjadi insiden berupa pekerja
terkena alat pengaduk beton, >
Sehingga terjadi luka ringan dan
luka berat,. Terjadi insiden
berupa pekerja terhirup/terkena
semen (Iritasi), > Sehingga
terjadi luka ringan dan luka berat.
Terjadi Gangguan akibat kondisi
tempat kerja tidak memenuhi
syarat, > Sehingga terjadi sakit
ringan dan sakit berat.
 PENILAIAN RESIKO
SKALA PENETAPAN PENGENDALIAN PENANGGUNG JAWAB
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK PRIORITAS
KEKERAPAN KEPARAHAN
TINGKAT RESIKO K3 (Nama Petugas)
RESIKO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
- Terkena Alat pemotong besi >
luka ringan dan berat, Terkena
Alat pembengkok Besi > Luka
Ringan dan Berat,
Terkena/Terjepit Besi, tertusuk
ujung besi yang runcing > Luka
ringan dan berat
-
Terjadi Insiden Berupa Pekerja
Terkena Peralatan Kerja/Alat
gergaji kayu, tangan terkena
palu, Sehingga Terjadi Luka
- Terkena alat potong, Gergaji >
Luka ringan dan berat, Terkwna
Palu > Luka Ringan dan Berat,
Terkena /tertusuk ujung kayu
yang runcing> Luka ringan dan
Berat

5 Pekerjaan Kolom 30x30 -

Terjadi insiden berupa pekerja
terkena alat pengaduk beton, >
Sehingga terjadi luka ringan dan
luka berat,. Terjadi insiden
berupa pekerja terhirup/terkena
semen (Iritasi), > Sehingga
terjadi luka ringan dan luka berat.
Terjadi Gangguan akibat kondisi
tempat kerja tidak memenuhi
syarat, > Sehingga terjadi sakit
ringan dan sakit berat.

- Terkena Alat pemotong besi >

luka ringan dan berat, Terkena
Alat pembengkok Besi > Luka
Ringan dan Berat,
Terkena/Terjepit Besi, tertusuk
ujung besi yang runcing > Luka
ringan dan berat
-
Terjadi Insiden Berupa Pekerja
Terkena Peralatan Kerja/Alat
gergaji kayu, tangan terkena
palu, Sehingga Terjadi Luka
- Terkena alat potong, Gergaji >
Luka ringan dan berat, Terkwna
Palu > Luka Ringan dan Berat,
Terkena /tertusuk ujung kayu
yang runcing> Luka ringan dan
Berat
 PENILAIAN RESIKO
SKALA PENETAPAN PENGENDALIAN PENANGGUNG JAWAB
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK PRIORITAS
KEKERAPAN KEPARAHAN
TINGKAT RESIKO K3 (Nama Petugas)
RESIKO
1 2 3 4 5 6 7 8 9

6 Pekerjaan Kolom Praktis (KP) 7/7 cm -

Terjadi insiden berupa pekerja
terkena alat pengaduk beton, >
Sehingga terjadi luka ringan dan
luka berat,. Terjadi insiden
berupa pekerja terhirup/terkena
semen (Iritasi), > Sehingga
terjadi luka ringan dan luka berat.
Terjadi Gangguan akibat kondisi
tempat kerja tidak memenuhi
syarat, > Sehingga terjadi sakit
ringan dan sakit berat.

- Terkena Alat pemotong besi >

luka ringan dan berat, Terkena
Alat pembengkok Besi > Luka
Ringan dan Berat,
Terkena/Terjepit Besi, tertusuk
ujung besi yang runcing > Luka
ringan dan berat
-
Terjadi Insiden Berupa Pekerja
Terkena Peralatan Kerja/Alat
gergaji kayu, tangan terkena
palu, Sehingga Terjadi Luka
- Terkena alat potong, Gergaji >
Luka ringan dan berat, Terkwna
Palu > Luka Ringan dan Berat,
Terkena /tertusuk ujung kayu
yang runcing> Luka ringan dan
Berat

7 Pekerjaan Ring Balok Uk. 20x40 -

Terjadi insiden berupa pekerja
terkena alat pengaduk beton, >
Sehingga terjadi luka ringan dan
luka berat,. Terjadi insiden
berupa pekerja terhirup/terkena
semen (Iritasi), > Sehingga
terjadi luka ringan dan luka berat.
Terjadi Gangguan akibat kondisi
tempat kerja tidak memenuhi
syarat, > Sehingga terjadi sakit
ringan dan sakit berat.

- Terkena Alat pemotong besi >

luka ringan dan berat, Terkena
Alat pembengkok Besi > Luka
Ringan dan Berat,
Terkena/Terjepit Besi, tertusuk
ujung besi yang runcing > Luka
ringan dan berat
 PENILAIAN RESIKO
SKALA PENETAPAN PENGENDALIAN PENANGGUNG JAWAB
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK PRIORITAS
KEKERAPAN KEPARAHAN
TINGKAT RESIKO K3 (Nama Petugas)
RESIKO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
-
Terjadi Insiden Berupa Pekerja
Terkena Peralatan Kerja/Alat
gergaji kayu, tangan terkena
palu, Sehingga Terjadi Luka
- Terkena alat potong, Gergaji >
Luka ringan dan berat, Terkwna
Palu > Luka Ringan dan Berat,
Terkena /tertusuk ujung kayu
yang runcing> Luka ringan dan
Berat

8 Pekerjaan Ring Balok Praktis Uk. 7x7 -

Terjadi insiden berupa pekerja
terkena alat pengaduk beton, >
Sehingga terjadi luka ringan dan
luka berat,. Terjadi insiden
berupa pekerja terhirup/terkena
semen (Iritasi), > Sehingga
terjadi luka ringan dan luka berat.
Terjadi Gangguan akibat kondisi
tempat kerja tidak memenuhi
syarat, > Sehingga terjadi sakit
ringan dan sakit berat.

- Terkena Alat pemotong besi >

luka ringan dan berat, Terkena
Alat pembengkok Besi > Luka
Ringan dan Berat,
Terkena/Terjepit Besi, tertusuk
ujung besi yang runcing > Luka
ringan dan berat
-
Terjadi Insiden Berupa Pekerja
Terkena Peralatan Kerja/Alat
gergaji kayu, tangan terkena
palu, Sehingga Terjadi Luka
- Terkena alat potong, Gergaji >
Luka ringan dan berat, Terkwna
Palu > Luka Ringan dan Berat,
Terkena /tertusuk ujung kayu
yang runcing> Luka ringan dan
Berat

IV. PEKERJAAN DINDING

1 Pas. Dinding Batako
-
Terjadi gangguan kesehatan
akibat kondisi lingkungan tempat
kerja yang tidak memenuhi syarat
Terjadi insiden berupa tangan
pekerja terjepit material bata,
sehingga terjadi luka ringan dan
atau luka berat
 PENILAIAN RESIKO
SKALA PENETAPAN PENGENDALIAN PENANGGUNG JAWAB
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK PRIORITAS
KEKERAPAN KEPARAHAN
TINGKAT RESIKO K3 (Nama Petugas)
RESIKO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Terjadi insiden berupa kaki
pekerja tertimpa/kejatuhan
material bata, sehingga terjadi
luka ringan dan luka berat.

Terjadi Insiden Berupa Pekerja

Terkena Peralatan Kerja/Alat
Berat Sehingga Terjadi Luka
Terjadi gangguan kesehatan
akibat pekerja menghirup debu
/partikel semen dalam lubang
hidung terhirup dalam paru-paru
sehingga terjadi luka ringan dan
berat.

2 Pekerjaan Plesteran - Terjadi gangguan kesehatan

akibat pekerja menghirup debu
/partikel semen dalam lubang
hidung terhirup dalam paru-paru
sehingga terjadi luka ringan dan
berat.
Terjadi Insiden Berupa Pekerja
Terkena Peralatan Kerja/Alat
Berat Sehingga Terjadi Luka

Terjadi gangguan kesehatan

akibat kondisi lingkungan tempat
kerja yang tidak memenuhi syarat

V. PEKERJAAN ATAP
1 Pekerjaan Rangka Atap Baja Ringan - Terkena Alat pemotong besi >
luka ringan dan berat, Terkena
Alat pembengkok Besi > Luka
Ringan dan Berat,
Terkena/Terjepit Besi, tertusuk
ujung besi yang runcing > Luka
ringan dan berat. Tertimpa Baja.
> Luka ringan dan berat

2 Pekerjaan Penutup Genteng Metal Stone 0,30 -

Terkena Alat pemotong genteng
> luka ringan dan berat, Terkena
Alat pemasangan genteng > Luka
Ringan dan Berat, Tertimpa
Material. > Luka ringan dan berat

3 Pekerjaan Perabung Atap/Jurai -

Terkena Alat pemotong genteng
> luka ringan dan berat, Terkena
Alat pemasangan genteng > Luka
Ringan dan Berat, Tertimpa
Material. > Luka ringan dan berat
 PENILAIAN RESIKO
SKALA PENETAPAN PENGENDALIAN PENANGGUNG JAWAB
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK PRIORITAS
KEKERAPAN KEPARAHAN
TINGKAT RESIKO K3 (Nama Petugas)
RESIKO
1 2 3 4 5 6 7 8 9

4 Lisplank Woodplank - Terkena Alat pemotong GRC >

luka ringan dan berat, Terkena
Alat pemasangan GRC > Luka
Ringan dan Berat, Tertimpa
Material dan alat cetak. > Luka
ringan dan berat

5 Pekerjaan Tebing Layar - Terkena pemotong alat kawat

ayak jatuh > luka ringan dan
berat, Terkena Alat pekerjaan
plesteran > Luka Ringan dan
Berat, Tertimpa Material. > Luka
ringan dan berat

VI. PEKERJAAN PLAFOND

1 Plafond Gypsum Jaya Board 9mm + Rangka Hollow
- Terkena Alat pemotong baja
ringan > luka ringan dan berat,
Terkena Alat pemasangan > Luka
Ringan dan Berat, Tertimpa
Material dan alat. > Luka ringan
dan berat

2 Pasangan Plafond GRC 4mm+ Rangka ( Teras, Toilet, - Terkena Alat pemotong GRC >
Bawah Atap) luka ringan dan berat, Terkena
Alat pemasangan GRC > Luka
Ringan dan Berat, Tertimpa
Material dan alat cetak. > Luka
ringan dan berat

VII. PEKERJAAN FINISHING LANTAI

1 Pek. Lantai 60x60 -
Terkena Alat pemotong Keramik
> luka ringan dan berat, Terkena
Alat pemasangan Keramik > Luka
Ringan, Tertimpa Material. >
Luka ringan dan berat

2 Pek. Lantai 60/60 Teras -

Terkena Alat pemotong Keramik
> luka ringan dan berat, Terkena
Alat pemasangan Keramik > Luka
Ringan, Tertimpa Material. >
Luka ringan dan berat

3 Pek. Keramik KM/WC 30x30 -

Terkena Alat pemotong Keramik
> luka ringan dan berat, Terkena
Alat pemasangan Keramik > Luka
Ringan, Tertimpa Material. >
Luka ringan dan berat
 PENILAIAN RESIKO
SKALA PENETAPAN PENGENDALIAN PENANGGUNG JAWAB
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK PRIORITAS
KEKERAPAN KEPARAHAN
TINGKAT RESIKO K3 (Nama Petugas)
RESIKO
1 2 3 4 5 6 7 8 9

4 Pekerjaan Keramik Dinding 30/60 -

Terkena Alat pemotong Keramik
> luka ringan dan berat, Terkena
Alat pemasangan Keramik > Luka
Ringan, Tertimpa Material. >
Luka ringan dan berat

5 Pek. Lantai Vinyl -

Terkena Alat pemotong Vinyl >
luka ringan dan berat, Terkena
Alat pemasangan Keramik > Luka
Ringan, Tertimpa Material. >
Luka ringan dan berat

VIII. PEKERJAAN KUSEN PINTU DAN JENDELA ALUMUNIUM

1 Kusen Aluminium - Terkena Alat pemotong
Aluminum > luka ringan dan
berat, Terkena Alat pemasangan
> Luka Ringan,

2 Pintu Kamar Mandi Plat Almunium + Aksesoris (Engsel + - Terkena Alat pemotong
Kunci) Aluminum > luka ringan dan
berat, Terkena Alat pemasangan
> Luka Ringan,

3 Jendela - Terkena Alat pemotong

Aluminum > luka ringan dan
berat, Terkena Alat pemasangan
> Luka Ringan,

4 Kaca Frameles Bovenli (Opening + Kaca) - Terkena Alat pemotong kaca >
luka ringan dan berat, Terkena
Alat pemasangan > Luka Ringan,
dan luka berat

IX. PEKERJAAN SANITARY DAN INST. AIR

1 Kloset Duduk - Tertimpa material > luka ringan
dan berat, Terkena Alat
pemasangan > Luka Ringan, dan
luka berat
- Terjadi insiden berupa pekerja
terhirup/terkena semen (Iritasi),
> Sehingga terjadi sesak nafas

2 Wastafel - Tertimpa material > luka ringan

dan berat, Terkena Alat
pemasangan > Luka Ringan, dan
luka berat
- Terjadi insiden berupa pekerja
terhirup/terkena semen (Iritasi),
> Sehingga terjadi sesak nafas
 PENILAIAN RESIKO
SKALA PENETAPAN PENGENDALIAN PENANGGUNG JAWAB
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK PRIORITAS
KEKERAPAN KEPARAHAN
TINGKAT RESIKO K3 (Nama Petugas)
RESIKO
1 2 3 4 5 6 7 8 9

3 Kran Shower - Tertimpa material > luka ringan

dan berat, Terkena Alat
pemasangan > Luka Ringan, dan
luka berat

4 Floor Drain - Tertimpa material > luka ringan

dan berat, Terkena Alat
pemasangan > Luka Ringan, dan
luka berat

5 Pvc 1/2 " Wavin AW - Tertimpa material > luka ringan

dan berat, Terkena Alat
pemasangan > Luka Ringan, dan
luka berat

6 Pvc 3/4" Wavin AW - Tertimpa material > luka ringan

dan berat, Terkena Alat
pemasangan > Luka Ringan, dan
luka berat

7 Tangki Air Kap. 1000 Ltr - Tertimpa material > luka ringan
dan berat

8 Pvc 4" Wavin - Tertimpa material > luka ringan

dan berat, Terkena Alat
pemasangan > Luka Ringan, dan
luka berat

9 Pvc 3" Wavin - Tertimpa material > luka ringan

dan berat, Terkena Alat
pemasangan > Luka Ringan, dan
luka berat

9 Soket, Knee, Tee, dll - Tertimpa material > luka ringan

X. PEKERJAAN CAT DINDING DAN PLAFOND

1 Pengecatan Dinding - Tertimpa material > luka ringan
dan berat, Terjadi insiden berupa
pekerja terkena cat, > Sehingga
terjadi iritasi kulit

2 Pengecatan Plafond - Tertimpa material > luka ringan

dan berat, Terjadi insiden berupa
pekerja terkena cat, > Sehingga
terjadi iritasi kulit
 PENILAIAN RESIKO
SKALA PENETAPAN PENGENDALIAN PENANGGUNG JAWAB
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK PRIORITAS
KEKERAPAN KEPARAHAN
TINGKAT RESIKO K3 (Nama Petugas)
RESIKO
1 2 3 4 5 6 7 8 9

3 Pengecatan Pintu - Tertimpa material > luka ringan

dan berat, Terjadi insiden berupa
pekerja terkena cat, > Sehingga
terjadi iritasi kulit

XI. PEKERJAAN MEKANIKAL ELEKTRIKAL

1 Titik Lampu dan Stop Kontak - Tertimpa material > luka ringan
dan berat. Terkena alat
pemasangan > luka ringan dan
berat

2 Lampu Downlight - Tertimpa material > luka ringan

dan berat. Terkena alat
pemasangan > luka ringan dan
berat

3 Stop Kontak - Tertimpa material > luka ringan

dan berat. Terkena alat
pemasangan > luka ringan dan
berat

4 Box Panel - Tertimpa material > luka ringan

dan berat. Terkena alat
pemasangan > luka ringan dan
berat

XII. PEKERJAAN ALAT GANTUNG DAN KACA

1 Kunci Pintu - Tertimpa material > luka ringan
dan berat. Terkena alat
pemasangan > luka ringan dan
berat

2 Engsel - Tertimpa material > luka ringan

dan berat. Terkena alat
pemasangan > luka ringan dan
berat

XIII. PEK. LAIN- LAIN

1 Pekerjaan Gas Medis - Terkena Alat pemotong pipa gas

medis> luka ringan dan berat,
Terkena Alat pemasangan pipa
gas medis > Luka Ringan dan
Berat, Tertimpa Material dan alat
cetak. > Luka ringan dan berat
 PENILAIAN RESIKO
SKALA PENETAPAN PENGENDALIAN PENANGGUNG JAWAB
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK PRIORITAS
KEKERAPAN KEPARAHAN
TINGKAT RESIKO K3 (Nama Petugas)
RESIKO
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2 Septictank Bio Filter -

Terjadi insiden berupa pekerja
terjatuh didalam lubang galian>
sehingga terjadi luka ringan dan
luka berat, terjadi insiden berupa
pekerja kejatuhan material galian

Terjadi Insiden Berupa Pekerja

Terkena Peralatan Kerja/Alat
Berat Sehingga Terjadi Luka

Terjadi gangguan kesehatan

akibat kondisi lingkungan tempat
kerja yang tidak memenuhi syarat
-
Terjadi gangguan kesehatan
akibat kondisi lingkungan tempat
kerja yang tidak memenuhi syarat
Terjadi insiden berupa tangan
pekerja terjepit material batu,
sehingga terjadi luka ringan dan
atau luka berat
Terjadi insiden berupa kaki
pekerja tertimpa/kejatuhan
material batu, sehingga terjadi
luka ringan dan luka berat.

Terjadi Insiden Berupa Pekerja

Terkena Peralatan Kerja/Alat
Berat Sehingga Terjadi Luka
Terjadi gangguan kesehatan
akibat pekerja menghirup debu
/partikel semen dalam lubang
hidung terhirup dalam paru-paru
sehingga terjadi luka ringan dan
berat.

3 Instalasi Air Bersih dan Air Kotor - Terkena alat pemasangan > luka
ringan dan berat
 PENILAIAN RESIKO
SKALA PENETAPAN PENGENDALIAN PENANGGUNG JAWAB
NO JENIS / TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK PRIORITAS
KEKERAPAN KEPARAHAN
TINGKAT RESIKO K3 (Nama Petugas)
RESIKO
1 2 3 4 5 6 7 8 9

4 Pembersihan Akhir - penggunaan peralatan kurang

baik, Kecelakaan akibat terkena
peralatan pembersihan, kaki
terinjak kotoran & pecahan kaca

Keterangan :
Kolom (1), (2), (3) mengikuti tabel dalam LDP huruf M.6 Tempat, Tgl Bulan Tahun
Kolom (4), (5), (6), (7), (8), (9) diisi oleh penyedia Dibuat oleh :
[ NAMA PERUSAHAAN ]

NAMA LENGKAP DIREKTUR

Direktur Utama