DAFTAR SIMAK

PENGAWASAN PEKERJAAN GALIAN (3.1)

No. Dokumen : Revisi ke :

Tgl. Berlaku : Tanggal :
Kontraktor : Request No. :
Konsultan : Hari / Tanggal :

Lokasi Penghamparan : Jalur : Ka / Ki

PELAKSANAAN
No. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan
1. Pelaksanaan o Pemeriksaan terhadap Hasil
Galian (Spec. pasal 3.1.2.1).a
tentang Kelandaian, Garis dan Ya Tidak
Elevasi harus sesuai dengan
Gambar Kerja (Shop Drawing)
o Pemeriksaan terhadap Bahan
Material dan Bahan Perkerasan
Lama yang tidak untuk Ya Tidak
Pekerjaan Permanen harus
dibuang.
o Pemeriksaan terhadap Garis
Formasi atau Tanah Dasar atau
Pondasi sesuai dengan Spec. Ya Tidak
Pasal 3.1.2.1).c) dan
3.1.2.1).d).
o Pemeriksaan terhadap
Keselamatan dan Kesehatan Ya Tidak
Kerja.

TANDA TANGAN CATATAN

Nama Jelas :