SURAT KETERANGAN KEWARISAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari Almarhuma DJAERA
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat Sumpah, bahwa : Almarhum
DJAERA tempat tinggal terakhirnya di Kelurahan Talise Valangguni Kecamatan
Mantikulore, dari perkawinan sah dengan Suaminya AKSA SALEMO telah di lahirkan 9
(Sembilan) orang anak dan kini masih hidup yakni :
1. DJOHARNI
2. ROSNI
3. RUSDIN
4. HIJRAH
5. ISMAIL
6. JERNI
7. IRFAN
8. IWAN
9. MOH. RIZAL

Demikian Kami 9 (Sembilan) orang anak dan suami, tersebut adalah ahli waris dari
Almarhuma DJAERA dan selain nama-nama tersebut diatas, tidak ada lagi ahli waris
lainnya.

Palu, ...................................2020

1. AKSA SALEMO (Suami/Ayah Kandung) 1. (....................)

2. DJOHARNI (Anak Kandung) 2. (....................)
3. ROSNI (Anak Kandung) 3. (....................)
4. RUSDIN (Anak Kandung) 4. (....................)
5. HIJRAH (Anak Kandung) 5. (....................)
6. ISMAIL (Anak Kandung) 6. (....................)
7. JERNI (Anak Kandung) 7. (....................)
8. IRFAN (Anak Kandung) 8. (....................)
9. IWAN (Anak Kandung) 9. (....................)
10. MOH. RIZAL (Anak Kandung) 10.(....................)

Demikian Surat Keterangan Kewarisan ini dibuat hanya untuk dipergunakan untuk
pengurusan penerima Dana Stimulan Tahap II Bantuan Rumah Rusak.

Mengetahui
LURAH TALISE VALANGGUNI

HASAN HAMID, S.Sos

NIP. 19670905 199102 1 001