SURAT KUASA

PENGASUHAN ANAK USIA DIBAWAH 17 TH DARI ORANGTUA/WALI DAN

SURAT BERSEDIA MENERIMA SEBAGAI ANGGOTA KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami,

1. N a m a :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Nomor KK :
4. Nomor NIK :
5. Alamat :
( Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA )
Memberikan kuasa kepada :
1. N a m a :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Nomor KK :
4. Nomor NIK :
5. Alamat :
( Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA )
PIHAK PERTAMA selaku orang tua/wali menyatakan menyerahkan hak pengasuhan anak kepada
PIHAK KEDUA dan untuk dimasukkan ke dalam Kartu Keluarga PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA menyatakan bersedia mengasuh dan menerima sebagai anggota keluarga.
Adapun data anak sebagai berikut :

No NIK Nama Tempat/Tgl Lahir SHDK

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ada
permasalahan kami sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kudus,
Yang Membuat Pernyataan

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

materai

(Orang tua yg anak yg pindah) (Kepala Keluarga yg ditumpangi)

…………………………………… …………………………………