CONTOH

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum MOH RONI
SYAFI’I yang meninggal dunia pada tanggal 01-10-2017 di Kelurahan Semampir
Kecamatan Kota Kediri Propinsi Jawa Timur, sebagaimana Surat Keterangan
Kematian nomor 472.12/102/419.605/2017 yang dikeluarkan oleh Lurah Semampir,
menyatakan dengan sesungguhnya sanggup diangkat sumpah, bahwa ketika
hidupnya MOH RONI SYAFI’I pernah menikah untuk pertama dan terakhir kalinya
dengan SITI MUNAROH dari pernikahan ini telah dilahirkan 2 (Dua) orang anak
yaitu:
1. SULTAN ROBI NUGROHO, Kediri 25-05-1995, Warga Negara Indonesia /
Pribumi pekerjaan swasta alamat Mayor Bismo No. 128 RT. 001 RW.001
Kelurahan Semampir Kecamatan Kota Kediri.
2. ANIK PUTRI HIDAYATI, Kediri 30-11-1999, Warga Negara Indonesia /
Pribumi pekerjaan pelajar alamat Mayor Bismo No. 128 RT. 001 RW.001
Kelurahan Semampir Kecamatan Kota Kediri.

Bahwa almarhum MOH RONI SYAF’I sebagai tempat tinggal terakhir di Kelurahan
Semampir Kecamatan Kota Kediri Propinsi Jawa Timur dan selama hidupnya tidak
pernah mengangkat anak sah selain sebagaimana tersebut di atas, surat pernyataan
ahli waris ini dipergunakan KHUSUS untuk mengurus Persyartaan di BPJS
KETENAGAKERJAAN.

Demikian Surat Pernyataan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, apabila dikemudian hari terjadi gugatan atau
keberatan terhadap pernyataan ini kami ahli waris bersedia menerima akibat sesuai
hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan pihak
manapun.

Kediri,
Ahli waris :
1. SITI MUNAROH ............................................
MATERAI
6000

2. SULTAN ROBI NUGROHO ............................................

3. ANIK PUTRI HIDAYATI ............................................

Saksi-saksi :
1. ENY PUTRI SUSILOWATI ...........................................

2. BOWO PUTRO HANDOKO ...........................................

Mengetahui, Mengetahui,
Camat Kota Lurah Semampir