FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah mendapat penjelasan dan menyetujui
dilakukannya pemeriksaan :
Jenis Pemeriksaan :
HbA1c GDP
Pemeriksaan DM Per 6 Bulan Pemeriksaan HT Per 6 Bulan
Kimia Darah : Kimia Darah :
 Mikroalbuminuria  Mikroalbuminuria
 Ureum  Ureum
 Kreatinin  Kreatinin
 Kholesterol total  Kholesterol total
 Kholesterol LDL  Kholesterol LDL
 Kholesterol HDL  Kholesterol HDL
 Trigliserida  Trigliserida

dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan (coret yang tidak perlu).

Apabila ditemukan kelainan yang mengarah pada komplikasi penyakit ataupun
penyakit lainnya, saya bersedia dilakukan tindakan/pengobatan lanjutan atau dirujuk ke
tempat pelayanan kesehatan yang lebih lengkap.
Saya telah mengerti dan memahami segala resiko dari tindakan medis yang akan
dilakukan kepada saya.

............................,.................20..
Yang membuat pernyataan

Nama Jelas :( )
Nomor Peserta JKN-KIS :