Photo

3x4

DPD PARTAI GOLKAR PROVINSI JAWA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI/KABUPATEN /KOTA *)
MASA BHAKTI 2019 – 2024

A. IDENTITAS DIRI :
Nama Lengkap : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
NPAPG : ………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
Telp./HP : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………….
Alamat Kantor : ………………………………………………………….
Telepon Kantor : ………………………………………………………….
Daerah Pemilihan : ………………………………………………………….
: 1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………
4. ………………………………………………………

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
NO TAHUN PENDIDIKAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

1
C. RIWAYAT PEKERJAAN
NO TAHUN PEKERJAAN
1.
2.
3.
4.
5.

D. PENGALAMAN ORGANISASI
NOTAHUN NAMA ORGANISASI DAN JABATAN
1.
2.
3.
4.
5.

E. PENGHARGAAN
NOTAHUN NAMA, TEMPAT, DAN JENIS PENGHARGAAN
1.
2.
3.
4.
5.

F. LAMPIRAN-LAMPIRAN :
- Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
- Pas Foto Berwarna Ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar
- Fotocopy Ijazah Terakhir

Demikian Form Pendaftaran ini diisi dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
........................., ….., ........................... 2017

Materai
6.000

( ……………………………......……............)
Nama Jelas
Catatan :
1. Berkas Formulir Bakal Calon Anggota DPRD Provinsi, diserahkan ke Panitia Pendaftaran Calon Anggota Legislatif
DPD Partai Golkar Provinsi Jawa Barat
2. Berkas Formulir Bakal Calon Anggota DPRD Kabupaten/Kota, diserahkan ke Panitia Pendaftaran Calon Anggota
Legislatif masing-masing DPD Partai Golkar Kabupaten/Kota di Wilayah Jawa Barat.
3. *) Coret yang tidak perlu