PIMPINAN CABANG

KABUPATEN BEKASI
Jl. KH. Fudholie No. 249 Kebon Kopi, Karangasih – Cikarang Utara – Kab Bekasi 17530
Telp. : 62+ 8179873332 e-mail : ansorkabbks@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI PESERTA

PELATIHAN KEPEMIMPINAN LANJUTAN(PKL)
GP ANSOR KABUPATEN BEKASI
Bismillahirrahmaanirrahiim
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ______________________________________________
Tempat & Tgl. Lahir : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________
______________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya;

1. Bersedia menjadi Peserta Pelatihan Kepemimpinan Lanjutan (PKL) GP Ansor Kabupaten Bekasi;
2. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan PKL yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana Kegiatan.;
3. Bersedia menaati kewajiban-kewajiban sebagai peserta kegiatan PKL sesuai PD/PRT dan Peraturan
Organisasi (PO) GP Ansor.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak
manapun.

Bekasi, ……………………………2021
Yang Menyatakan,

Materai
10.000

(………………………………………………….)

NB: Peserta menyerahkan fotocopy KTP