Jl.

Poros Malino KM 26, Desa Romangloe

Kec. bontomarannu Kab Gowa

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /MMC.GOW/SIKTGR/V/2020

Yang Bertanda tangan di bawah ini, Dokter Klinik Pratama Mitra Medicare menerangkan
bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
NIP :
Hasil pemeriksaan
Tensi : mmHg
o
Suhu Tubuh : C
Nadi/RR : x/menit, x/menit
Anggota keluarga yang sakit :
(jelaskan sakit apa dan siapa)
Kontak pasien covid :
Riwayat keluhan :

Riwayat perjalanan :
Diagnosa :
Saran :
1. Is rahat …………………………………………… hari terhitung tanggal ……………………….. sampai
tanggal………………………….
2. Berjemur ap pagi
3. Rajin cuci tangan menggunakan sabun
4. Gunakan Masker
5. Sering minum air hangat
6. Tingkatkan imunitas
7. Apabila terdapat keluhan memberat dapat segera konfirmasi ke klinik atau fasilitas
kesehatan terdekat.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mes nya.

Gowa, 2020
\ Dokter yang memeriksa

( )
K1 =3 , K2 = 7, K=14
 Jl. Poros Malino KM 26, Desa Romangloe
Kec. bontomarannu Kab Gowa

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /MMC.GOW/SKDKTGR/V/2020

Yang Bertanda tangan di bawah ini, Dokter Klinik Pratama Mitra Medicare menerangkan
bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
NIP :

Hasil pemeriksaan
Tensi : mmHg
o
Suhu Tubuh : C
Nadi/RR : x/menit, x/menit
Anggota keluarga yang sakit :
(jelaskan sakit dan siapa)
Kontak pasien covid :
Riwayat keluhan –> sembuh :

Riwayat perjalanan :

Diagnosa :
Telah menjalani is rahat selama hari dan selanjutnya pada saat
ini dak dalam kondisi Tidak demam/ dak pilek/ dak nyeri tenggorokan/ dak batuk/
dak sesak pada hari ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mes nya.

Gowa, 2020
Dokter yang memeriksa

K1 =3 , K2 = 7, K=14
( )