SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : / Yanmed.02/ PKM.19/ IX / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Anggraini Pandu Winata. SY
NIP/ NRPTT : 2470107869
No. surat Tanda Registrasi (STR) : 1521100119184235
No. surat Ijin Praktik (SIP) : DPMPTSP.570/ 49/ SIPD/ XII/ 2019
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Saga

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dinyatakan SEHAT secara Fisik sesuai hasil pemeriksaan kesehatan.

Tekanan Darah :
Nadi :
RR :
Suhu :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Buta Warna :
Golongan Darah :

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk ………………………………..

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Saga

Pada tanggal : …………………..2020
Dokter yang memeriksa,

dr………………………….
NIP/NRPTT/NRPK
 SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : / Yanmed.02/ PKM.19/ / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Anggraini Pandu Winata SY
NIP/ NRPTT : 2470107869
No. Surat Tanda Registrasi (STR) : 1521100119184235
No. Surat Ijin Praktik (SIP) : DPMPTSP.570/ 49/ SIPD/ XII/ 2019
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Saga

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dinyatakan SEHAT secara Fisik sesuai hasil pemeriksaan kesehatan.

Tekanan Darah :
Nadi :
SPO2 :
RR :
Suhu :
Tinggi Badan :
Berat Badan :

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk ………………………………..

Catatan :
- Gejala batuk/ pilek/ demam :
- Pemeriksaan PCR/ Rapid Test :
Kesimpulan :
- Pasien hanya dilakukan pemeriksaan kesehatan biasa ( )
- Surat keterangan sehat dapat diterbitkan ( )
- Pemeriksaan dalam batas normal ( )
-
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Saga

Pada tanggal : …………………..2020

Dokter yang memeriksa,

dr………………………….
NIP/NRPTT/NRPK.
 SURAT KETERANGAN RAWAT INAP
Nomor : / Yanmed.02/ PKM.19/ / 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Dokter */Kepala Puskesmas*/Perawat*/Bidan* Puskesmas
Saga, menyatakan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Diagnosa :
Alamat :
No HP :

Bahwa nama yang disebutkan di atas BENAR sedang dirawat di Puskesmas Saga mulai
Tanggal…………………………s/d …………………….Tahun 2020.
Demkian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saga, ……………………………………..2020
Dokter/Kepala Puskesmas/Perawat/Bidan

=………………………………………………=
Nip/NRPK.
 SURAT KETERANGAN PASIEN BERKEBUTUHAN KHUSUS ( CACAT MENTAL
DAN FISIK )

Nomor : / Yanmed.02/ PKM.19/ / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Anggraini Pandu Winata SY
NIP/ NRPTT : 2470107869
No. Surat Tanda Registrasi (STR) : 1521100119184235
No. Surat Ijin Praktik (SIP) : DPMPTSP.570/ 49/ SIPD/ XII/ 2019
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Saga

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dinyatakan secara Fisik sesuai hasil pemeriksaan kesehatan.

Tekanan Darah :
Nadi :
RR :
Suhu : :
Berat Badan :

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk ………………………………..

Kesimpulan :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Saga

Pada tanggal : …………………..2020

Dokter yang memeriksa,

dr………………………….
NIP/NRPTT/NRPK.