PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KRAGILAN
JL. RAYA JAKARTA – SERANG KM.15 NO.83 TELP. ( 0254 ) 283 028 KRAGILAN SERANG

SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB)

Pemohon : dr. Elysabet br Sihotang Tgl.Berkas Lengkap
Alamat : Jl. Raya Jakarta–Serang Km.15 NO.83 Kragilan Serang Proses Maksimal
Identitas : KTP 3275056112710008
Jabatan : Kepala Puskesmas
HP : 0811895058
Persyaratan SIO Puskesmas

1. Berkas Permohonan
a. Surat Permohonan

b. FC KTP

c. FC.SK Terakhir (Sk Bupati sbg Ka.Pus)

d. Pas Foto

e. Fc.Akte Notaris/Sertifikat Tanah/SK Pendirian Puskesmas

f. Surat Ket.Berbadan Sehat

g. SKKB
2. Berkas Ketenagaan Puskesmas
a. Daftar Tenaga Kesehatan (Struktur Organisasi)

b. Arsip Ketenagaan

- Fc. SIP (Medis)

- Fc. SIK Bidan, Perawat dan Paramedis lainnya

- Apoteker/AA dgn SIK

- Fc. SIKTTK

c. Jumlah dan Jenis Pelayanan

d. Jadwal Pelayanan
3. Berkas kelengkapan sarana dan prasarana Pratama Puskesmas
a. Surat ket.Bangunan /IMB/Sertifikat

b. Pernyataan tidak keberatan dari lingkungan / tetangga

c. Sarana pengolahan limbah (SPPL,UPL/UKL)

d. Denah ruangan, peta lokasi dan alur Pelayanan dgn atribut lengkap

e. Surat Inventaris Sarpras Medis/Non Medis

f. Data alkes, obat-obatan dan Alat habis pakai

 g. Sarana Meubeler & kenyamanan karyawan & pasien lainnya

h. Apar

i. Ambulance

j. Plank Puskesmas (ukuran, warna dan informasi) & maklumat pelayanan

k. Genset
4. Berkas Pelayanan :
a. Berkas SOP Pelayanan

b. Berkas Tarif Pelayanan

c. Berkas Laporan Rutin Pelayanan

d. Berkas Laporan Retribusi Keuangan

5. Rekomendasi BUK tentang jenis pelayanan

Verivikasi Berkas
Uraian
I TK TK TK TK Ket.
Tgl/Hari

Paraf

NB : Setiap kali pemohon dilakukan pengurusan izin selanjutnya harus sll dibawa

Dikeluarkan di
Tanggal

Penerima Berkas
ANG

AN
RAGILAN SERANG

B)
:
: 12 hari kerja
 : Serang
: ............................

Penerima Berkas