UP :

FORMULIR PELAPORAN RAWAT INAP

Bersama ini diinformasikan bahwa Tertanggung / Pasien dengan data sebagai berikut :
Nama Pasien : ........................................................... Umur : ...................... thn
Tanggal masuk : ...........................................................
Nama Perusahaan pada kartu : ...........................................................
Nomor polis / Register : ........................................................... / Reg : ....................
Harga Kamar di kartu : ........................................................... Harga Kamar diambil : ..................................
Nama Rumah Sakit : ...........................................................
Nama Dokter yang merawat : ...........................................................

ANAMNESIS
1. Keluhan Utama sehingga pasien memerlukan Rawat Inap :

a. Keluhan Tambahan (beri tanda pada kotak)

Gejala pernafasan
□ Sakit tenggorokan □ Batuk □ Pilek □ Sesak nafas
Sejak tanggal……….... Sejak tanggal……….. Sejak tanggal……….. Sejak tanggal………....
Gejala lainnya
□ Menggigil □ Kelelahan □ Lemah □ Hidung berdarah
□ Konjungtivitis □ Sakit kepala □ Sakit persendian □ Sakit otot
□ Mual □ Muntah □ Kehilangan nafsu makan □ Diare
□ Ruam □ Kejang □ Penurunan kesadaran
□ Gejala neurologis, yaitu ............................... □ Gejala lainnya, yaitu .....................................

b. Anggota keluarga lain serumah dengan pasien ada yang mengalami keluhan sama :
□ Tidak ada
□ Ya, yaitu : ......................................................
2. Riwayat Penyakit Terdahulu (beri tanda pada kotak)
a. Kondisi Komorbid gangguan pernafasan
□ TBC □ PPOK (non-asma) □ Asma □ Bronchitis
b. Kondisi Komorbid lainnya
□ Kanker □ Diabetes □ HIV/Defisiensi imun □ Penyakit hati kronik
□ Obesitas □ Kelainan darah □ Gangguan ginjal kronik □ Sakit Jantung
□ Gangguan syaraf/ neurologi □ Penerima donor organ □ Autoimun
□ Riwayat penyakit lainnya, yaitu ....................

3. Riwayat kontak dengan penderita COVID-19 atau suspek COVID-19 :

□ Tidak ada
□ Ya, yaitu : ......................................................
Apabila Ya, kontak terakhir tanggal …........./............/..........
4. Riwayat rujukan dari Rumah Sakit lain :
□ Tidak ada
□ Ya, pasien adalah pasien rujukan dari RS..........................................
Diagnosis Kerja saat dirujuk :

PEMERIKSAAN FISIK
5. a. Tanda Vital
Tekanan Darah mmHg Respiratory Rate x/menit SaturasiO2 %
o
Heart Rate x/menit Suhu C
b. Hasil Pemeriksaan Fisik yang bermakna:

Halaman 1 dari 3
PEMERIKSAAN PENUNJANG
6. Pemeriksaan Penunjang (Lab, Ro, USG, Dll) yang dilakukan (hasil mohon dilampirkan)
a. Pemeriksaan Laboratorium
Hemoglobin Leukosit Lainnya :
Hematokrit - Limfosit
Trombosit
b. Pemeriksaan Radiologi (X-Ray atau CT Scan) bila dilakukan
Hasil X-Ray Thorax

Hasil CT Scan Thorax

Lainnya :

c. Pemeriksaan Rapid Test COVID-19 / Konfirmasi COVID-19 (PCR swab nasofaring/orofaring/sputum)

Bila dilakukan hasil mohon dilampirkan
Hasil pemeriksaan Rapid Test COVID-19 : Hasil pemeriksaan konfirmasi PCR swab COVID-19:
□ Positif □ Negatif □ Positif □ Negatif
Tidak dilakukan pemeriksaan, alasannya :

DIAGNOSIS
7. Diagnosis Lengkap (mohon ditulis dengan huruf cetak) :

8. Sesuai dengan KMK No HK.01.07/MENKES/446/2020 tentang pelayanan COVID-19, apakah pasien masuk ke dalam
salah satu kriteria di bawah ini: (beri tanda pada kotak) *
□ Pasien suspek COVID-19 dengan usia ≥60 tahun
□ Pasien suspek COVID-19 dengan usia <60 tahun, dengan komorbid/penyakit penyerta, yaitu : ...............................
□ Pasien suspek COVID-19 dengan ISPA / pneumonia berat yang membutuhkan perawatan dan tidak ada penyebab
lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan
□ Pasien probable COVID-19
□ Pasien konfirmasi COVID-19 tanpa gejala, yang tidak memiliki fasilitas untuk isolasi mandiri di tempat tinggal
atau fasilitas publik yang dipersiapkan pemerintah yang dibuktikan dengan surat keterangan dari kepala
Pukesmas
□ Pasien konfirmasi COVID-19 tanpa gejala, dengan komorbid/penyakit penyerta, yaitu : ..........................................
□ Pasien konfirmasi COVID-19 dengan gejala ringan, sedang, berat/kritis
□ Pasien suspek/probable/konfirmasi COVID-19 dengan co-insidens, yaitu : ...............................................................
□ Bukan termasuk salah satu di atas, alasannya :

NB : Bila Asuransi Sinar Mas mengeluarkan surat jaminan atas diagnosis yang dijamin pemerintah sesuai KMK No
HK.01.07/MENKES/446/2020, dalam hal pasien / asuransi kesehatan sudah membayar biaya pelayanan, maka
rumah sakit harus mengembalikan ke pasien atau keluarga yang bersangkutan/asuransi kesehatan lainnya tersebut.

*) Perhatian : kolom ini wajib diisi untuk penerbitan surat jaminan.

9. Penyebab utama diagnosis di atas :

10. Penyakit ini disebabkan: (beri tanda pada kotak)

□ Kelainan bawaan / kongenital □ Psikosomatis / Kejiwaan □ Kehamilan: G ...... P ...... A ......
□ Penyakit kelamin □ Drug abuse □ Komplikasi kehamilan
□ HIV / AIDS □ Percobaan bunuh diri □ Trauma
□ Kosmetik □ Epilepsi □ Kecelakaan lalu lintas
□ Kelainan/gangguan menopause □ Kelainan menstruasi □ Penyebab lainnya : ..........................

Penjelasan penyakit di atas : .............................................................

NB : Untuk TRAUMA dan KECELAKAAN LALU LINTAS mohon dapat mengisi halaman selanjutnya.
Halaman 2 dari 3
RENCANA PERAWATAN
11. Berdasarkan diagnosis medis di atas, apakah pasien dapat menjalani Rawat Jalan? (beri tanda pada kotak)
□ Dapat Rawat Jalan □ Tidak Dapat Rawat Jalan
12. INDIKASI MEDIS yang mengharuskan pasien di-Rawat Inap dan tidak dapat menjalani Rawat Jalan :

13. Apakah pasien dirawat di ruangan tersendiri (isolasi)?

□ Ya, INDIKASI MEDIS bilamana pasien memerlukan ruangan tersendiri (isolasi) :

□ Tidak, alasannya :

14. Jika pasien didiagnosis Suspek COVID-19 atau Positif COVID-19, apakah RS memiliki sarana dan prasarana yang
memadai dalam menangani pasien tersebut?
□ Ya □ Tidak
15. Rencana Perawatan pada pasien ini : (beri tanda pada kotak)
□ Operasi □ Konservatif □ Rujuk ke : ...............................
Atas indikasi :
Bila jawaban di atas adalah Operasi, mohon dijelaskan :
Nama Tindakan
Operasi dengan □ bius lokal □ bius umum
Perkiraan biaya Sewa OK Rp. Biaya Operator Rp.
Obat-obatan OK dll Rp. Biaya Anestesi Rp.
(bius umum)
16. Terapi yang diberikan di mana terapi tersebut tidak dapat diberikan bila pasien rawat jalan:

17. Perkiraan lama rawat inap : ......................... Hari

Keterangan tersebut diatas adalah lengkap dan benar sesuai dengan kode etik profesi kedokteran.
Telepon : (021) 2356 7888 / 5050 7888
Hunting : (021) 2918 9999 Tgl / bln/ thn : ......... / ......... / .................
WhatsApp : 0881 2342 662 / 0881 1070 888 Yang membuat pernyataan,
Email : surat_jaminan@sinarmas.co.id
(diisi oleh petugas RS)
SURAT JAMINAN HARAP DIKIRIMKAN KE RS
EMAIL :
TELEPON RS - ext : Nama jelas dan ttd dokter / stempel pihak RS
NAMA PETUGAS RS :
BAGIAN :

Halaman 3 dari 3