U.

p : Adm Rawat Inap

FORMULIR PELAPORAN RAWAT INAP

Bersama ini diinformasikan bahwa Tertanggung / Pasien dengan data sebagai berikut :
Nama Pasien :
Tanggal masuk :
Nama Perusahaan / Register :
Nama rumah sakit :
Nama dokter yang merawat : ..............................................................
1. Pemeriksaan yang ditemukan sehingga menganjurkan pasien harus dirawat inap:
* Anamnesa :

* Tanda-tanda vital : Suhu : Pernapasan :

Nadi : Tekanan Darah :

2. Diagnosa lengkap :

3. Tanggal kecelakaan :
Waktu kejadian :
Tempat kejadian :

4. Apakah pasien mengalami trauma akibat kecelakaan lalu lintas? (beri tanda pada kotak)
Ya, pasien mengalami trauma akibat kecelakaan lalu lintas
Tidak, pasien mengalami trauma akibat ................................................................................

5. Jika pasien mengalami trauma akibat kecelakaan lalu lintas, pasien adalah : (beri tanda pada kotak)
Pengendara : Sepeda Motor / Mobil / Sepeda kayuh (coret yang tidak sesuai)
Penumpang kendaraan .......................................................................................................
Pejalan kaki
Lain lain, yaitu : .................................................................................................................

6. Berdasarkan diagnosa medis diatas, apakah pasien dapat menjalani rawat jalan ? (beri tanda pada kotak)
Ya, Dapat rawat jalan namun pasien dirawat atas permintaan sendiri dan bukan atas
anjuran dokter
Tidak dapat rawat jalan, alasannya ...................................................................

7. Alasan medis yang mengharuskan pasien dirawat inap dan tidak dapat menjalani rawat jalan adalah :
(Mohon dijelaskan)

8. Nama terapi yang diberikan dimana terapi tersebut tidak dapat diberikan bila pasien rawat jalan :

9. Nama semua tindakan operasi yang akan dilakukan :

10. Mohon dijelaskan hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosa : (hasil mohon dilampirkan)

11. Perkiraan lama rawat inap :

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----
Keterangan tersebut diatas adalah lengkap dan benar sesuai dengan profesi kedokteran.
Tgl / bln/ thn :_____/_____/______
Fax No : (021) 39837531 / 32
Email: surat_jaminan@sinarmas.co.id
Telepon : (021) 23567888 / 50507888 extension 4

( nama jelas dan ttd dokter RS )