KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran, Malang 65145, Indonesia
Telp. +62341 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192, Fax. +62341 565420
E-mail : sekr.fk@ub.ac.id http://fk.ub.ac.id

Nomor : 567/UN10.F08.16/PP/2021 27 Agustus 2021

Hal : Pemeriksaan Kesehatan calon PPDS

Yth. Sejawat Pemeriksa Kesehatan

Peserta Seleksi Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Di Indonesia

Bersama ini mohon kerjasama dan bantuan dari teman sejawat untuk melakukan pemeriksaan
terkait kondisi kesehatan peserta Tes Seleksi Calon Peserta Pendidikan Dokter Spesialis yang
meliputi:
1. Data Peserta dan Anamese
2. Pemeriksaan Laboratorium
3. Pemeriksaan EKG
4. Pemeriksaan Radiologi (Photo Thorax)
5. Pemeriksaan Kesehatan MATA
6. Pemeriksaan Kesehatan THT

Kondisi kesehatan calon PPDS akan sangat mempengaruhi proses pendidikan dan pelayanan
selama peserta menjalani studi, kami berharap agar keterangan dan pemeriksaan dapat
menyesuaikan dengan form berikut untuk kemaslahatan bersama.
Demikian atas perhatiannya dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Jurusan,
Pendidikan Dokter Spesialis –
Subspesialis.

Dr. dr. Seskoati Prayitnaningsih, Sp.M (K)

NIP 196810232005012001
 FORM 1

DATA PESERTA TES SELEKSI MAHASISWA PS PDS FK UB

PERIODE JANUARI 2022
(DIISI PESERTA TES)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................
Nomor Peserta : .......................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .......................................................................
Usia :....................... tahun
Jenis Kelamin* : (Laki-laki / Perempuan)
Alamat Asal : .......................................................................
.......................................................................
Alamat di Malang : .......................................................................
.......................................................................
No. Telepon Peserta : .......................................................................
No. Handphone Peserta : .......................................................................
Agama : .......................................................................
Kewarganegaraan* : WNI/WNA ......................................................
Nama Orang Tua/ Wali : .......................................................................
No. Telepon Orang Tua/ Wali : .......................................................................
No. Handphone Orang Tua/ Wali : .......................................................................
Alasan Masuk Pendidikan Spesialis1 : 1. Kemauan Sendiri
2. Kemauan Ayah / Ibu
3. Kemauan Orang Lain, Sebutkan...................
Berat Badan : .......................................................................
Tinggi Badan : .......................................................................
BMI : …………………….

Saya menyatakan bahwa seluruh Data yang saya tuliskan dalam seluruh berkas
Formulir Kesehatan ini adalah benar dan memberikan ijin penggunaan data untuk
kepentingan pendidikan/penelitian.
………….., ......../ …..... / 2021
Peserta Tes PPDS,

(..............................)

* coret yang tidak perlu

1 Lingkari Pilihan Anda
 ANAMNESA
ISI SEMUA PERTANYAAN BERIKUT INI BERIKAN TANDA CENTANG (√) PADA
PILIHANYANG PALING SESUAI DENGAN KEADAAN PESERTA TES.

NO APAKAH ANDA (dari kecil sampai dewasa) PERNAH MENGALAMI: YA TIDAK

1 Sakit kepala berulang

2 Cedera kepala
Jika YA, jelaskan: ringan/ sedang/ berat
3 Kejang
Jika YA, jelaskan diagnosis dan pengobatan:
4 Pingsan berulang (> 3 kali dalam 1 tahun)
5 Gangguan penglihatan
6 Gangguan pendengaran
7 Gangguan penghidu
8 Penyakit pada paru
Jika YA, jelaskan penyakit dan pengobatan:
9 Batuk berulang
10 Batuk kronis (> 2 minggu)
11 Asma
12 Batuk darah
13 Nyeri dada tipikal (retrosternal, saat aktivitas fisik, dan membaik dengan istirahat)
14 intoleransi aktivitas
15 Penyakit jantung
Jika YA, jelaskan:
16 Diare kronis/ berulang (> 2 bulan)
17 Penyakit saluran pencernaan
18 Sariawan berulang
19 BAB berdarah
20 Nyeri berkemih
21 Demam berulang dalam 2 bulan atau lebih
22 Operasi
Bila YA, sebutkan jenis operasi
23 Perawatan di RS
Jika YA, sebutkan kenapa dan durasinya
24 Kecelakaan / trauma
Jika YA, jelaskan:
25 Infeksi kronis
Jika YA, jelaskan
26 Alergi makanan/ alergi obat/ efek simpang obat
Jika YA, jelaskan
 27 Perdarahan abnormal
Jika YA, jelaskan
28 Pembesaran kelenjar getah bening
Jika YA, jelasakan
29 Khusus wanita: gangguan menstruasi
30 Khusus wanita: keguguran/ komplikasi kehamilan *)
Jika YA, jelaskan

APAKAH SAAT INI

1 Sedang tidak dalam kondisi sehat

Jika YA, jelaskan:

2
Mengkonsumsi obat dalam 3 hari terakhir

Jika YA, sebutkan:

TERKAIT COVID-19

1 Apakah Anda pernah terkonfirmasi COVID-19?

Jika YA, kapan dan jelaskan derajat penyakitnya?

Jika YA, apakah keluhan yang masih dirasakan saat ini?

2 Apakah Anda sudah pernah melakukan vaksin COVID-19?

Jika YA, sebutkan tanggal dan jenis vaksin yang diperoleh

Vaksin ke-1 Tgl. Jenis:

Vaksin ke-2 Tgl. Jenis:
Vaksin ke-3 Tgl. Jenis:

Apakah Anda mengalami KIPI pasca vaksinasi COVID-19?

Jelasakan

( )
 FORM 2
FORM PEMERIKSAAN LABORATORIUM

IDENTITAS (Diisi Peserta)

Nomor Peserta :
Nama :
Program Studi :
Tanggal Pemeriksaan :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM MELIPUTI:

Tanggal Pemeriksaan:
1. Darah Lengkap, meliputi :
o Hemoglobin
o Hematokrit
o Trombosit
o Leukosit
o Hitung Jenis
2. Golongan Darah
3. SGOT, SGPT
4. Gula Darah Puasa dan Gula Darah 2 Jam Post Prandial
5. Kolesterol Total, Trigliserida, HDL, LDL
6. Kreatinin, Asam Urat
7. Anti-HIV
8. HBsAg
9. Anti HCV
10. Urin lengkap

Kesimpulan
dBN/ Kelainan ....................................................................................

………………………………………………………………………………
Bila ada kelainan Saran & Tidak lanjut:…………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………….

Nama Dokter Pemeriksa: Paraf**

Keterangan :
 Lampirkan hasil pemeriksaan laboratoriumnya
 Wajib Stempel Basah Rumah Sakit
 FORM 3

FORM PEMERIKSAAN EKG

IDENTITAS (Diisi Peserta)

Nomor Peserta :
Nama :
Program Studi :

Tanggal Pemeriksaan :

Pemeriksaan EKG :

KESIMPULAN :.................................................

Normal / Tidak Normal

Bila tidak normal saran & tindak lanjut: ………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Nama Dokter Pemeriksa Paraf***

(Cardiologist/ Internist/
Pulmonologist):

Keterangan :
 Lampirkan hasil pemeriksaan EKGnya
 Wajib Stempel Basah Rumah Sakit
 FORM 4

FORM PEMERIKSAAN RADIOLOGI

IDENTITAS (Diisi oleh Peserta)

Nomor Peserta :
Nama :
Program Studi :

Tanggal Pemeriksaan Foto Thorax :

PEMERIKSAAN MELIPUTI :

Cor : ______________________________________________

: ______________________________________________

Aorta : ______________________________________________

Trachea : ______________________________________________

Pulmo : ______________________________________________

: ______________________________________________

: ______________________________________________

Sudut Costo phrenicus D/S : ______________________________________________

Hemidiaphragma D/S : ______________________________________________

Skeleton : ______________________________________________

Soft Tissue : ______________________________________________

KESIMPULAN : ………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Bila ada saran & tindak lanjut:……………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………….

Nama Dokter Paraf***

Pemeriksa:

Keterangan :
 Lampirkan hasil Foto Thorax PA
 Diskripsi hasil pembacaan wajib Stempel Basah Rumah Sakit
 FORM 5

FORM PEMERIKSAAN MATA

IDENTITAS (Diisi Calon Mahasiswa Baru)

Nomor Peserta :
Nama :
Program Studi :

Tanggal Pemeriksaan :

HASIL PEMERIKSAAN MATA :

(diisi oleh dokter spesialis MATA)

Apabila memakai kacamata, kacamata tidak perlu dilepas

a. Tajam penglihatan sentral :
- Mata Kanan : ..................... Pakai kaca mata / tanpa kaca mata*
- Mata Kanan dgn pinhole : ..................... Pakai kaca mata / tanpa kaca mata*
- Mata Kiri : ..................... Pakai kaca mata / tanpa kaca mata*
- Mata Kiri dgn pinhole : ..................... Pakai kaca mata / tanpa kaca mata*
b. Best corrected visual acuity (BCVA):
- Mata Kanan :…………………………….
- Mata Kiri :…………………………….
c. Tajam Penglihatan Warna** : ( ) Tidak Buta Warna
( ) Buta Warna Parsial
( ) Buta Warna Total
Pemeriksaan meliputi :
VISUS ODS :

TIO ODS :

SEGMENT ANT ODS :

FUNDUS ODS :

ISHIHARA TEST ODS :

KESIMPULAN : dBN/ Kelainan .....................................................................................................

Bila ada kelainan, saran & tindak lanjut:……………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Nama Dokter Pemeriksa Paraf***

Spesialis Mata:

** Centang Pilihan Anda

***Wajib Stempel Basah Rumah Sakit
 FORM 6

FORM PEMERIKSAAN TELINGA

IDENTITAS (Diisi oleh Peserta)

Nomor Peserta :
Nama :
Program Studi :

Tanggal Pemeriksaan :

HASIL PEMERIKSAAN TELINGA :

(diisi oleh dokter spesialis THT)

Dekstra Sinistra
Auricula* Normal / Abnormal Normal / Abnormal

Paten / Tidak paten Paten / Tidak paten

Kanalis auricalis*
(kongenital/serumen obsturan) (kongenital/serumen obsturan)

Membrana thympani * Intak / Tidak intak Intak / Tidak intak

Pemeriksaan Hidung * Normal / Abnormal Normal / Abnormal

Deskripsi bila abnormal: Deskripsi bila abnormal:

Pemeriksaan Tenggorok * Normal / Abnormal Normal / Abnormal

Deskripsi bila abnormal: Deskripsi bila abnormal:

Pemeriksaan Colli * Normal / Abnormal Normal / Abnormal

Deskripsi bila abnormal: Deskripsi bila abnormal:

Tes bisik* Normal / Abnormal Normal / Abnormal

Deskripsi bila abnormal: Deskripsi bila abnormal:

Kesimpulan*
dBN/ Kelainan ..................................................................................................

..........................................................................................................................

Bila ada kelainan, saran & tidak lanjut:…………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

Nama Dokter Pemeriksa Paraf**

Spesialis THT

* Lingkari Pilihan Anda

**Wajib Stempel Basah Rumah Sakit pemerintaah kota/kabupaten