Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

PENDIDIKAN TINGGI
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl Soekarno Hatta Malang

SURAT RUJUKAN
Kepada Yth.

..
..
di tempat

Dengan hormat,
Berikut kami kirimkan penderita :
Nama
:
Alamat

Anamnesa

Temuan Positif

(Fisik dan Penunjang)


Diagnosis Sementara

1.

L/P

Tanggal Lahir/Umur :

2.
3.
Terapi yang Telah

4.
1.

Diberikan

2.
3.

4.
Mohon pemeriksaan / pengobatan / perawatan lanjutan di bidang TS.
Demikian surat rujukan ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Malang,
Pengirim

Anda mungkin juga menyukai