PENDIDIKAN TINGGI
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl Soekarno Hatta Malang
SURAT RUJUKAN
Kepada Yth.
..
..
di tempat
Dengan hormat,
Berikut kami kirimkan penderita :
Nama
:
Alamat
Anamnesa
Temuan Positif
1.
L/P
Tanggal Lahir/Umur :
2.
3.
Terapi yang Telah
4.
1.
Diberikan
2.
3.
4.
Mohon pemeriksaan / pengobatan / perawatan lanjutan di bidang TS.
Demikian surat rujukan ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Malang,
Pengirim