Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Persetujuan Tindakan 2019-08-28

    Diunggah oleh

    FERRY FIRMANSYAH
    22 tayangan1 halaman
    Surat persetujuan/penolakan tindakan medis dari Puskesmas Ciparay DTP yang meminta persetujuan pasien atau keluarganya untuk tindakan medis tertentu dan menjelaskan risiko yang mungkin terjadi. Surat ini harus ditandatangani oleh dokter, saksi, dan pasien/keluarga untuk menyatakan persetujuan atau penolakan tindakan.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat persetujuan/penolakan tindakan medis dari Puskesmas Ciparay DTP yang meminta persetujuan pasien atau keluarganya untuk tindakan medis tertentu dan menjelaskan risiko yang mungkin terjadi. Surat ini harus ditandatangani oleh dokter, saksi, dan pasien/keluarga untuk menyatakan persetujuan atau penolakan tindakan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    22 tayangan1 halaman

    Form Persetujuan Tindakan 2019-08-28

    Diunggah oleh

    FERRY FIRMANSYAH
    Surat persetujuan/penolakan tindakan medis dari Puskesmas Ciparay DTP yang meminta persetujuan pasien atau keluarganya untuk tindakan medis tertentu dan menjelaskan risiko yang mungkin terjadi. Surat ini harus ditandatangani oleh dokter, saksi, dan pasien/keluarga untuk menyatakan persetujuan atau penolakan tindakan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS CIPARAY DTP
    Jalan Raya Laswi No. 819 Ciparay Tlp. (022) 85966162 Kode Pos 40381
    email : pkmciparay_bandungkab@yahoo.com

    SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

    Saya yang bertanda tangan dibawah :


    Nama : _____________________________________(L/P)
    Umur/Tgl lahir : _____________________________________
    Alamat : _____________________________________
    Telp : _____________________________________
    Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/sebagai orang tua/suami/istri/anak/wali* dari :
    Nama : _____________________________________(L/P)
    Umur/Tgl Lahir : _____________________________________
    Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK* untuk dilakukan tindakan medis berupa :

    Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
    tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat
    terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

    Ciparay, ...............................20........
    Dokter Pelaksana, Saksi (Keluarga), Yang Membuat pernyataan,

    (______________________) (______________________) (_______________________)

    PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG


    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS CIPARAY DTP
    Jalan Raya Laswi No. 819 Ciparay Tlp. (022) 85966162 Kode Pos 40381
    email : pkmciparay_bandungkab@yahoo.com

    SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

    Saya yang bertanda tangan dibawah :


    Nama : _____________________________________(L/P)
    Umur/Tgl lahir : _____________________________________
    Alamat : _____________________________________
    Telp : _____________________________________
    Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/sebagai orang tua/suami/istri/anak/wali* dari :
    Nama : _____________________________________(L/P)
    Umur/Tgl Lahir : _____________________________________
    Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK* untuk dilakukan tindakan medis berupa :

    Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
    tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat
    terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

    Ciparay, ...............................20........
    Dokter Pelaksana, Saksi (Keluarga), Yang Membuat pernyataan,

    (______________________) (______________________) (_______________________)

    Anda mungkin juga menyukai