Format Suket Bukan Bpjs

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPARAY DTP
Jl.Raya laswi No.819 Ds.manggungharja
PEMERINTAH Telp.(022)85966162
KABUPATEN BANDUNGKode pos 40381
E-mail : pkmciparay_bandungkab@yahoo.com
DINAS KESEHATAN
Jl.Raya laswi No.819 Ds.manggungharja Telp.(022)85966162 Kode pos 40381
SURAT KETERANGAN
Nomor : B /188/ I/Pusk/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Ciparay Dtp Kecamatan Ciparay Kabupaten
Bandung dengan ini menenrangkan bahwa :
Nama : LENDRA KUSMAWATI
NIK : 3204295701950006
No. KK : 3204291208200007
Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG,17-01-1995
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : IRT
Agama : ISLAM
Status : ISTRI
Alamat Lengkap : KOMP. BUMI KARYA CIHEULANG RT 04/05 DS.
BUMIWANGI KEC. CIPARAY
Adalah benar pasien tidak terdaftar sebagai peserta JKN di Puskesmas

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapar digunakan seperlunya.
Ciparay, 29 januari 2021
Puskesmas Ciparay
K.a Sub Bag Tata Usaha
Hj.Ineu Maemunah,Amd.Keb
NIP.197009 10119920 32007
DINAS KESEHATAN
Jl.Raya laswi No.819 Ds.manggungharja
PEMERINTAH Telp.(022)85966162
KABUPATEN BANDUNGKode pos 40381
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / III/Pusk/2021
Nama :
NIK : 3204294204660006
No. KK : 3204292503140010
Pekerjaan : IRT
Agama : ISLAM
Status : CERAI MATI
Alamat Lengkap : KP.CIRONGKO RT 001/013 DS.MEKARLAKSANA
KEC.CIPARAY
Adalah benar Bukan Peserta BPJS berdasarkan data pada P-Care di Puskesmas
Ciparay, 18 januari 2021
Puskesmas Ciparay
NIP.197009 10119920 32007
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / I/Pusk/2021
Nama : AZAT SUDRAJAT
NIK : 3204290607170001
No. KK : 3204291403130070
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PELAJAR
Agama : ISLAM
Status : ANAK
Alamat Lengkap : KP.LOA SARI RT 005/003 DS.MEKARSARI KEC.CIPARAY
Adalah benar Bukan Peserta BPJS berdasarkan data pada P-Care di Puskesmas
Ciparay, 19 januari
2021
Puskesmas Ciparay
NIP.197009 10119920 32007
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : B / 165 / I/Pusk/2021
Nama : NAUFAL EDGINA FASHA
NIK : 3204290208100011
No. KK : 3204291409150001
Pekerjaan : PELAJAR
Agama : ISLAM
Status : ANAK
Alamat Lengkap : KP LOA SARI RT 03/03 DS.MEKARSARI KEC.CIPARAY
Adalah benar Bukan Peserta BPJS pada aplikasi p-care dikarenakan keluar atas kemauan sendiri
Ciparay, 25 januari
2021
Puskesmas Ciparay
NIP.197009 10119920
32007

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Bandung dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : JAMALUDIN
NIK : 3204290101720050
No. KK : 3204291105130114
Jenis Kelamin : LAKI_LAKI
Pekerjaan : BURUH
Agama : ISLAM
Status : KEPALA KELUARGA
Alamat Lengkap : KP CIHONJE RT 03 RW 07 DESA MEKARLAKSANA
KEC.CIPARAY
Peserta Tidak terdaftar Sebagai peserta BPJS
Ciparay, 12 Maret 2021
Puskesmas Ciparay
NIP.197009 10119920 32007
DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nama : ISMA SRI MALIHAH
NIK : 3204295711940003
No. KK : 3273172809200004
Pekerjaan :IRT
Agama : ISLAM
Status : ISTRI
Alamat Lengkap : KP.LELES RT 04/12 DS.MEKARSARI KEC.CIPARAY
Peserta terdaftar sebagai peserta BPJS tetapi sudah tidak di tanggung
Ciparay, 28 januari
2021
Puskesmas Ciparay
NIP.197009 10119920
32007

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / III/Pusk/2021
Nama : (bayi) Arkha Putra Pratama
NIK :-
No. KK : 3204291203190027
Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG,24 Maret 2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Status : Anak
Alamat Lengkap : KP.Banyusari RT 002 RW 020 DS.Manggungharja Kec. Ciparay
Kabupaten Bandung
Ciparay, 25 Maret 2021
Puskesmas Ciparay
NIP.197009 10119920 320
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nama : ADE DARSONO
NIK : 3204292306560001
No. KK : 3204290711120008
Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG,23 JUNI 1956
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Agama : ISLAM
Status : SUAMI
Alamat Lengkap : KP.PAMINGGIR RT02/10 DS.MANGGUNG HARJA
KEC.CIPARAY
Ciparay, 28` januari

2021
Puskesmas Ciparay
NIP.197009 10119920
320
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Ciparay DTP Kecamatan Ciparay Kabupaten
Nama : ASRI YULIANA FATIMAH
NIK : 3204297009980002
No. KK : 3204292601210003
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Agama : ISLAM
Status : ISTRI
Alamat Lengkap : KP. BABAKAN SARIMAHI RT 02/02 DS.SARIMAHI
KEC.CIPARAY
Adalah benar bukan peserta BPJS berdasarkan data pada Pcare di Puskesmas.
m
Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan seperlunya. co
o.
ho
ya
@
b
Ciparay, 29 Januari 2021 ka
ng
K.a Sub Bag Tata Usaha du
an
_b
ay
ar
NIP.197009 10119920 32
cip
NIP.197009 10119920 320
m
pk
:
ail
m
E-
1
38
40
s
po
de
Ko
2
16
66
59
)8
(0
lp.
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG Te
DINAS KESEHATAN a

arj
gh
Jl.Raya laswi No.819 Ds.manggungharja Telp.(022)85966162 Kode pos 40381 un
E-mail : pkmciparay_bandungkab@yahoo.com gg
an
.m
Ds
19
.8
No
wi
las
ya
Ra
Jl.
P
T
D
Y
SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / II/Pusk/2021
A
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Ciparay DTP Kecamatan Ciparay Kabupaten
R
Bandung dengan ini menenrangkan bahwa : A
Nama : NENI NURAENI
P
NIK : 3204294609850006 m
No. KK : 3204293011120046
I
co
o.
Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG, 06-09-1985 C
ho
Jenis Kelamin : PEREMPUAN ya
S
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA @
Agama : ISLAM
Ab
ka
Status : ISTRI ng
M
du
Alamat Lengkap : KP.MAGUNG LEBAK RT 03/06 DS.MANGGUNGHARJA
S
an
KEC.CIPARAY _b
E
ay
ar
Adalah benar bukan peserta BPJS berdasarkan data pada Pcare di Puskesmas. K
cip
Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan seperlunya. m
S
pk
:
U
ail
m
P
E-
1
Ciparay, 23 FEBUARI 2021 G
38
N
K.a Sub Bag Tata Usaha 40
U
s
D
po
N
de
A
Ko
2B
N
16
66
E
)8
A
22
P
(0
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG U
lp.
DINAS KESEHATAN B
Te
PUSKESMAS CIPARAY DTP aA
K
arj
H
gh
un
A
gg
T
an
N
.m
RI
Ds
E
SURAT KETERANGAN 19
M.8
E
No
Keterangan yang di bawah ini benar di nyatakan (SAKIT) STROKE P
wi
las
Nama : AGUS MU’IN ya
NIK : 3273172005730002 Ra
Jl.
Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG,20 MEI 1973
P
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Pekerjaan : BURUH T
Agama : ISLAM D
Status : SUAMI
Y
Alamat Lengkap : KP CIDAWOLONG RT 003/10 DS.BIRU KEC.MAJALAYA
A
R
Demikian surat yang di buat agar dipergunakan semetinya.
A
P
Ciparay, 29 April 2021
I
C
Puskesmas Ciparay S
K.a Sub Bag Tata Usaha A
M
S
E
NIP.197009 10119920 32007
K
S
U
P
G
N
U
D
N
A
B
N
T
A
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG P
DINAS KESEHATAN U
PUSKESMAS CIPARAY DTP B
Jl.Raya laswi No.819 Ds.manggungharja Telp.(022)85966162 Kode pos 40381 A
E-mail : pkmciparay_bandungkab@yahoo.com K
H
A
T
N
RI
E
SURAT KETERANGAN
M
E
Keterangan yang di bawah ini benar di nyatakan (SAKIT) STROKE P
Nama : AGUS MU’IN

NIK : 3273172005730002
Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG,20 MEI 1973
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Pekerjaan : BURUH
Agama : ISLAM
Status : SUAMI
Alamat Lengkap : KP CIDAWOLONG RT 003/10 DS.BIRU KEC.MAJALAYA
Demikian surat yang di buat agar dipergunakan semetinya.
Ciparay, 29 April 2021
Puskesmas Ciparay
NIP.197009 10119920 32007
DINAS KESEHATAN

Format Suket Bukan Bpjs

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Suket Bukan Bpjs

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

Adalah benar pasien tidak terdaftar sebagai peserta JKN di Puskesmas

Ciparay, 29 januari 2021

Ciparay, 18 januari 2021

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

Peserta Tidak terdaftar Sebagai peserta BPJS

Ciparay, 12 Maret 2021

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

Peserta terdaftar sebagai peserta BPJS tetapi sudah tidak di tanggung

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

Peserta Tidak terdaftar Sebagai peserta BPJS

Ciparay, 25 Maret 2021

Peserta Tidak terdaftar Sebagai peserta BPJS

Ciparay, 28` januari

PUSKESMAS CIPARAY DTP

Nama : AGUS MU’IN

Demikian surat yang di buat agar dipergunakan semetinya.

Ciparay, 29 April 2021

Anda mungkin juga menyukai