PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS BUNTEN BARAT
Jl. Kesehatan No. 09 Desa Bunten Barat – Ketapang
Sampang Kode Pos 69261
Website : www.pkm-buntenbarat@sampangkab. go.id Email : pkm-buntenbarat@sampangkab.go.id

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR : 670/ /434.203.200.21/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. AZHI IMA AWUFI
NIP : 19890411 201903 2 010
Jabatan : Plt. Kepala UPTD. Puskesmas Bunten Barat
Unit Kerja : UPTD. Puskesmas Bunten Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MOH. ASAD, A.Md.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Sampang, 10 Juli 1998
Pendidikan Terakhir : D3-Keperawatan
Unit Kerja : UPTD. Puskesmas Bunten Barat

telah melaksanakan tugas sebagai Perawat selama 2 tahun 0 bulan, terhitung mulai tanggal
01 Oktober 2020 sampai dengan tanggal 03 November 2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, 03 November 2022

Mengetahui
Plt. Kepala UPTD. Puskesmas Bunten Barat

dr. AZHI IMA AWUFI

NIP. 19890411 201903 2 010