PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BATANG BERUH
Jl. Pahlawan No:_____ Sidikalang, Kode Pos : 22282
- Telp: (0627)

SURAT KETERANGAN LAHIR

NO: 440/ /BB/ /2016

Yang Bertanda tangan di bawah ini, Bidan Puskesmas Batang Beruh menerangkan bahwa :

Nama : ......................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ......................................................
Pekerjaan : ......................................................
Alamat : ......................................................
Istri dari:
Nama : ......................................................
Tempat,Tanggal Lahir : ......................................................
Pekerjaan : ......................................................
Alamat : ......................................................

Telah melahirkan seorang anak perempuan pada hari .........................is,

tanggal ............................................ dan diberi nama .........................................................
Silalahi
Demikian Surat Keterangan Lahir ini diperbuat untuk dapat digunakan seperlunya,

Diketahui oleh, Batang Beruh,

Ka UPT Puskesmas Batang Beruh Bidan
Kecamatan Sidikalang

dr. SUSIANI Demak A Nababan

NIP. 19800804 201001 2 001 NIP. 19760612 200502 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BATANG BERUH
Jl. Pahlawan No:_____ Sidikalang, Kode Pos : 22282
- Telp: (0627)
SURAT KETERANGAN LAHIR
NO: 440/ /BB/VIII/2016

Yang Bertanda tangan di bawah ini, Bidan Puskesmas Batang Beruh menerangkan bahwa :

Nama : Suratmi
Tempat, Tanggal Lahir : Setabat, 01 Mei 1967
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pahlawan Panji Sibura-bura

Istri dari:
Nama : Riduan Silalahi
Tempat,Tanggal Lahir : Medan, 10 Oktober 1964
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl Pahlawan Panji Sibura-bura

Telah melahirkan seorang anak perempuan pada hari Rabu, tanggal 02 Februari 1998 dan diberi nama Devi
Fitriyanti Silalahi
Demikian Surat Keterangan Lahir ini diperbuat untuk dapat digunakan seperlunya,

Diketahui oleh, Batang Beruh, 02 Agustus 2016

Ka UPT Puskesmas Batang Beruh Bidan
Kecamatan Sidikalang

dr. SUSIANI Demak A Nababan

NIP. 19800804 201001 2 001 NIP. 19760612 200502 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BATANG BERUH
Jl. Pahlawan No:_____ Sidikalang, Kode Pos : 22282
- Telp: (0627)
SURAT KETERANGAN LAHIR
NO: 440/ /BB/VIII/2016

Yang Bertanda tangan di bawah ini, Bidan Puskesmas Batang Beruh menerangkan bahwa :

Nama : Suratmi
Tempat, Tanggal Lahir : Setabat, 01 Mei 1967
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pahlawan Panji Sibura-bura

Istri dari:
Nama : Riduan Silalahi
Tempat,Tanggal Lahir : Medan, 10 Oktober 1964
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl Pahlawan Panji Sibura-bura

Telah melahirkan seorang anak perempuan pada hari Sabtu, tanggal 19 Agustus 2000 dan diberi nama Nuraini
Laradata Silalahi.
Demikian Surat Keterangan Lahir ini diperbuat untuk dapat digunakan seperlunya,

Diketahui oleh, Batang Beruh, 02 Agustus 2016

Ka UPT Puskesmas Batang Beruh Bidan
Kecamatan Sidikalang

dr. SUSIANI Demak A Nababan

NIP. 19800804 201001 2 001 NIP. 19760612 200502 2 002