PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL

Nomor : / 440 / PKM / VI / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan UPT Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat
kabupaten Indragiri Hulu dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WIWIK KARTIKA

Tempat / tgl Lahir : Pasir Kemilu, 04 Agustus 1972
Pekerjaan : PNS
Alamat : Pasir Kemilu

Pada Hari Rabu Tanggal, 29 Juni 2016 Bertempat di Poli Kia / KB telah dilakukan Pemeriksaan
Urine kepada yang bersangkutan, dan hasil Pemeriksaan kami yang bersangkutan Tidak Dalam
Keadaan Hamil (negatif) .

Demikian lah surat Keterangan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Rengat, 29 Juni 2016

Bidan UPT Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

VERALIA KURNIAWATI, Amd.Keb.

NIP. 1977040 200701 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL

NOMOR : / 440 / PKM / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan UPT Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat
kabupaten Indragiri Hulu dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RAJA HASNAINI

Tempat / tgl Lahir : Rengat, Mei 1971
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Sultan Rengat

Pada Hari Jumat Tanggal 05 September 2014 Bertempat di Poli Kia / KB telah dilakukan
Pemeriksaan kepada yang bersangkutan, dan hasil Pemeriksaan kami yang bersangkutan Tidak
Dalam Keadaan Hamil ( negatif ).

Demikianlah surat Keterangan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Rengat, 05 September 2014

Bidan UPT Puskesmas Sipayung

Kecamatan Rengat

HESTY WIDIYASTUTI, Amd.Keb

NIP. 19851219 201001 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL

NOMOR : 602 / 440 / IX / PKM / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan UPT Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat
Kabupaten Indragiri Hulu dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SYARVINA NURLISMIRA,S.Pi

Tempat / tgl Lahir : Rengat, 09 Oktober 1976
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Sulthan No. 47 Rengat

Pada Hari Jumat Tanggal 06 September 2013 Bertempat di Poli Kia / KB telah dilakukan
Pemeriksaan kepada yang bersangkutan, dan hasil Pemeriksaan kami yang bersangkutan Tidak
Dalam Keadaan Hamil ( - )

Demikian lah surat Keterangan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Rengat, 06 September 2013

Bidan UPT Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

Hj. EFA DALILA, Amd.Keb.

NIP. 19690706 198910 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL

NOMOR : / 440 / VIII / PKM / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan UPT Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat
Kabupaten Indragiri Hulu dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NANIK FRIDAYANTI

Tempat / tgl Lahir : Rengat, 04 Desember 1992
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Sungai Beringin

Pada Hari Senin Tanggal 22 Agustus 2016 Bertempat di Poli Kia / KB telah dilakukan
Pemeriksaan kepada yang bersangkutan, dan hasil Pemeriksaan kami yang bersangkutan Tidak
Dalam Keadaan Hamil ( - )

Demikian lah surat Keterangan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Rengat, 22 Agustus 2016

Bidan UPT Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat

ASMIRA, Amd.Keb
NIP. 19791216 200501 2 014