PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN PAMEKASAN

PUSKESMAS WARU
JL.RAYA WARU KEC.WARU TELP. ( 0324 ) 510 173

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Puskesmas Waru

menerangkan bahwa :

Nama : Nurul Ismiyah

Umur : 12 Tahun

Pekerjaan :-

Alamat : Dsn. Tengah Ds. Tlonto Ares Kec. Waru

Kabupaten Pamekasan.

Orang tersebut betul betul berobat ke Puskesmas Waru dengan

diagnosa Medis M89.6 dan menggunakan jasa BPJS Kesehatan.

Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Waru 29 September 2016

Dokter yang memeriksa

dr. IIN HUSNAINI DWI. R.M

NIP : 197811172010012009
Dr.H. ACHMAD MARSUKI, MM
NIP : 196410241997031002