Perihal :Permohonan Surat Izin Kepada

Kerja Bidan (SIKP)

Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pamekasan
Di
Pamekasan

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : HAOLAH, Amd.Kep
Alamat : Dsn. Tengah I, Ds. Tagangser Laok, Kec. Waru, KabPamekasan.
Tempat,Tgl.Lahir : Pamekasan, 15 Juli 1986
Tahun lulus : 2009
Lulusan : DIII Keperawatan UNP Kediri Tahun 2009
Nomor STRA :16 01521193065275
No Hp : 087750356114

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat
( SIKP) Di UPT Puskesmas Waru,Sesuai peraturan menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013
Tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.02.02/Menkes/148/1/2010 Tentang izin dan Penyelenggaraan praktik perawat.
Sebagai bahan pertimbangan,bersama ini kami lampirkan:
a. Surat STR yang berlaku (Legalisis)
b. Fotokopy Ijazah sesuai surat tanda Registrasi/Surat Ijin Perawat legalisir
c. Surat Keterangan sehat dari dokter
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar dan 3x4 sebanyak 3
lembar
e. Surat keterangan bekerja dari pimpinan fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
bersangkutan
f. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Perawat PPNI
g. Fotocopi Kartu Tanda Anggota PPNI

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian kami ucapkan terima kasih.

Pamekasan,30 September 2019

P e m o h o n,

HAOLAH, Amd.Kep
 IKATAN BIDAN INDONESIA
CABANG PAMEKASAN
Jl.Ronggosukowati No.13 Pamekasan
Hp.087850464780

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomor : /Sek.PC.IBI/ /

Yang bertandatangan dibawah ini, Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia Kabupaten
pamekasan memberikan Surat Rekomendasi kepada :

Nama : SITTI NURUL JANNAH, Amd.Keb

NIRA : 13.06.0279
Tempat,Tgl.Lahir : Pamekasan, 11 September 1986
Tempat Bekerja : Polindes Sana Laok
Alamat Rumah : Dsn. Song Lesong DS. Sana Laok Kec. Waru Kab. Pamekasan.

Untuk dipergunakan sebagai persyaratan mendapatkan surat SIPB / SIKB.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pengurus Cabang
Ikatan Bidan Indonesia
Kabupaten Pamekasan
Ketua

Hj. Dr.SITI MAIMUNAH, Spd.MMKes

 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN PAMEKASAN
UPT PUSKESMAS WARU
JL.RAYA WARU, KEC. WARU – TELP ( 0324 ) 510173
E-mail:puskesmas.waru@yahoo.com
PAMEKASAN 69353

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / /2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SARWO EDY WIBOWO,S.Kep.Ns

NIP : 196903061991031009
Pangkat / Golongan : Penata TK.I / IIId
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Waru
Unit kerja : UPTD Puskesmas Waru

Menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : HAOLAH, Amd.Kep

Tempat/ tanggal lahir : Pamekasan, 15 Juli 1986
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat : Dsn. Tengah I, Ds.Tagangser Laok, Kec. Waru, Kab.
Pamekasan.

Menerangkan bahwa pada saat ini masih aktif sebagai Perawat Ponkesdes di
Ponkesdes Tagangser Laok Puskesmas Waru Kec.Waru Kab. Pamekasan.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai

persyaratan mendapatkan surat izin kerja Perawat.

Pamekasan,30 September 2019

Kepala UPT Puskesmas Waru

SARWO EDY WIBOWO,S.Kep.Ns NIP.

196903061991031009
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN PAMEKASAN
UPT PUSKESMAS WARU
JL.RAYA WARU, KEC. WARU – TELP ( 0324 ) 510173
E-mail:puskesmas.waru@yahoo.com
PAMEKASAN 69353

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ATASAN

Nomor : / / /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SARWO EDY WIBOWO,S.Kep.Ns

NIP : 196903061991031009
Pangkat/Golongan : Penata TK.I ( III/d )
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Waru
Unit Kerja : UPT Puskesmas Waru

Menerangkan bahwa :

Nama : HAOLAH, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Perawat Ponkesdes Tagangser laok
Unit Kerja : UPT Puskesmas Waru

Sampai saat ini masih aktif bekerja di UPT Puskesmas Waru dan kami memberikan
izin/rekomendasi untuk menjalankan praktik Perawat Ponkesdes Desa Tagangser Laok

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan
untuk mendapatkan surat izin praktik Perawat dan dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Pamekasan,30 September 2019

Kepala UPT Puskesmas Waru

SARWO EDY WIBOWO,S.Kep.Ns

NIP. 196903061991031009
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN PAMEKASAN
UPT PUSKESMAS WARU
JL.RAYA WARU, KEC. WARU – TELP ( 0324 ) 510173
E-mail:puskesmas.waru@yahoo.com
PAMEKASAN 69353

SURAT REKOMENDASI
Nomor : / / /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SARWO EDY WIBOWO,S.Kep.Ns

NIP : 196903061991031009
Pangkat/Golongan : Penata TK.I ( III/d )
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Waru
Unit kerja : UPT Puskesmas Waru Kab. Pamekasan

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama lengkap : HAOLAH, Amd.Kep

Tempat/tanggal lahir : Pamekasan, 15 Juli 1986
Pendidikan : DIII Keperawatan Tahun 2009
Alamat : Dsn. Tengah I, Ds. Tagangser Laok, Kec. Waru, Kab.
Pamekasan.

Menyatakan bahwa saya tidak keberatan yang bersangkutan melaksanakan praktik

Perawat Ponkesdes Tagangser laok. diwilayah kerja UPT Puskesmas Waru Kab.
Pamekasan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Mentaati perundang-undangan yang berlaku
2. Melaporkan hasil pelayanan Keperawatan ke Puskesmas Waru minimal 3 Bulan
sekali
3. Bersedia membantu program kerja Puskesmas Waru dalam upaya
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
4. Bersedia berkoordinasi dengan Puskesmas Waru

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan
mendapatkan surat izin praktik Perawat.

Pamekasan,30 September 2019

Kepala UPT Puskesmas Waru
Kabupaten Pamekasan

SARWO EDY WIBOWO,S.Kep.Ns

NIP. 196903061991031009
 DENAH POLINDES SANA LAOK

5 5

2 6
1 1
4 2
4 5

3
3 7

KETERANGAN KETERANGAN

1. Meja 1. Meja
2. Bed Pasien 2. Bed Pasien
3. Lemari Obat 3. Tempat alat dan obat
4. Kursi panjang 4. Box bayi
5. Kursi 5. Kursi
6. Wastafel
7.Oksigen