PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

PUSKESMAS WARU
JL. RAYA WARU SOTABAR KEC. WARU TELP.(0324)510173
PAMEKASAN
SURAT REKOMENDASI DARI PUSKESMAS
Nomor : 873/036/432.302.11/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sarwo Edy Wibowo, S. Kep. Ns

NIP : 19690306 199103 1 009

Pangkat/golongan : Penata Tk I/ IIId

Jabatan : Kepala Puskesmas Waru

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : A. ROFIQI kURNIANSYAH

Tempat/tanggal lahir : Pamekasan, 18 Juni 1994

Pendidikan/tahun lulus : DIII Analis Kesehatan / 2016

No.STR :

Alamat : Dsn Tobalang III. Desa Waru Barat, Kec. Waru,

Kab. Pamekasan

Menyatakan bahwa saya tidak keberatan yang bersangkutan melaksanakan Praktik Analis
perorangan di wilayah kerja puskesmas Waru dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Mentaati peraturan perundang undangan yang berlaku

2. Melaporkan hasil pelayanan keperawatan ke Puskesmas Waru minimal 3 bulan sekali.
3. Bersedia membantu program kerja Puskesmas Waru dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat.
4. Bersedia berkoordinasi dengan Puskesmas Waru.

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat .

Pamekasan, 27 Februari 2017

Kepala Puskesma Waru

Sarwo Edy Wibowo, S. Kep. Ns

NIP: 19690306 199103 1 009

Pamekasan, 20 November 2014

 Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kabupaten pamekasan
Perawat ( SIPP ) di
Pamekasan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ACHMAD SUGIANTO HIDAYAT, AMd.Kep.

Tempat / Tanggal Lahir : Pamekasan, 19 Juni 1985

Jenis Kelamin : Laki -Laki
Pendidikan/tahun lulus : D111 Keperawatan / 2006
Nomor STR :
Nomor KTA : 35.28.04.0300
Nomor SIK :
Tempat Bekerja :Puskesmas Waru
Alamat Bekerja :Jln Raya sotaber Waru Pamekasan
Alamat Rumah :Dsn Tobalang III. Ds Waru Barat Kec Waru
Pamekasan
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
( SIPP ) dengan alamat Dsn Tobalang III. Ds Waru Barat Kecamatan Waru Kabupaten Pamekasan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto kopi STR dan SIK yang masih berlaku.
b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter Puskesmas
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik.
d. Surat rekomendasi dari Puskesmas
e. Pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 4 Lembar dan pasfoto ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar
f. Rekomendasi dari organisasi PPNI
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pamekasan, 20 November 2014

Pemohon,

(ACHMAD SUGIANTO HIDAYAT, AMd.Kep.

DEWAN PENGURUSKOMISARIAT ( DPK )

 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
PAMEKASAN
Sekretariat: Akper Pamekasan Jl. Jokotole Indah(Belakang SMA 2) ,
Tlp. 0324-321076 Pamekasan

E-mail : admin@ppnpamekasan.org Web site : http://ppnipamekasan.org/

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomer : / DPK.PPNI /R/K/ I/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus Komisariat Waru Persatuan Perawat Indonesia
(PPNI) Kabupaten Pamekasan, Memberikan surat rekomendasi kepada :

Nama : KURNIAWATI, S.Kep.Ns

Nira : 35280273800

Untuk dipergunakan sebagai persyaratan perpanjangan STR

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 23 Desember 2016

Ketua Komisariat Waru

Ns. Chairul Wahyudi, S.Kep

Nira : 35280222610
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
PUSKESMAS WARU
JL. RAYA WARU SOTABAR KEC. WARU TELP.(0324)510173
PAMEKASAN
SURAT REKOMENDASI DARI PUSKESMAS
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SARWO EDY WIBOWO, S. Kep.Ns

NIP : 196903061991031009

Pangkat/golongan : III d/ Penata Tk I

Jabatan : Kepala Puskesmas Waru

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :ERFAN HIDAYAD, Amd.Keb

Tempat/tanggal lahir : Pamekasan/ 21 Agustus 1971

Pendidikan/tahun lulus :DIII Keperawatan/ 2007

No. STR :35.28.04.0890

Alamat : Dsn Ba Langgar III. Ds Pakong. Kec.Pakong

Kab. Pamekasan

Adalah benar orang tersebut sebagai tenaga kebidanan dan berada diwilayah kerja UPTD
Puskesmas Waru Kecamatan Waru Pamekasan

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 23 Desember 2016

Kepala Puskesma Waru

SARWO EDY WIBOWO, S. Kep.Ns

NIP: 196903061991031009
 Pamekasan, 23 Desember 2016

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kabupaten pamekasan
Perawat ( SIKP ) di
Pamekasan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ERFAN HIDAYAD,Amd.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Sampang, 01 September 1989
Jenis Kelamin : Laki -Laki
Pendidikan/tahun lulus : DIII Keperawatan / 2011
Nomor STR : P2T/9664/03.02/02/XII/2016
Nomor KTA : 35.28.04.0890
Tempat Bekerja :Puskesmas Waru
Alamat Bekerja :Jln Raya Sotaber - Waru Pamekasan
Alamat Rumah : Dsn Tobalang III.Ds Waru. Kec.Pakong
Kab. Pamekasan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat
( SIKP ) di UPTD Puskesmas Waru Sesuai peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor : 17 Tahun 2013 tentang izin dan penyelenggaraan praktek perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
Foto copy Ijazah Terakhir, sesuai yang tercantum dalam SIP
1. Foto Copy STR yang masih berlaku
2. Foto Copy KTA yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter
4. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar dan Pas foto 3x4 cm sebanyak 2 lembar
5. Surat Rekomendasi dari pimpinan sarana Pelayanan kesehatan setempat
6. Rekomendasi dari organisasi profesi (PATELKI).
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Pamekasan,23 Desember 2016

Pemohon,

( ERFAN HIDAYAD,Amd.Kep )
 PENGURUS KABUPATEN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA ( PPNI )
PAMEKASAN
Sekretariat: Akper Pamekasan Jl. Jokotole Indah(Belakang SMA 2) ,
Tlp. 0324-321076 Pamekasan

E-mail : admin@ppnpamekasan.org Web site : http://ppnipamekasan.org/

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomer : / PPNI PMK / IX / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus Komisariat Waru Persatuan Perawat Indonesia
(PPNI) Kabupaten Pamekasan, Memberikan surat rekomendasi kepada :

Nama : MISBAKI KURNIAWAN.Amd.Kep

Nira :

Untuk dipergunakan sebagai persyaratan mendapatkan Surat Izin Kerja ( SIK ) Perawat di
UPTD Puskesmas Waru Desa Waru Barat Kec. Waru Pamekasan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 06 Juli 2015

Ketua Komisariat Waru

Ns. Chairul Wahyudi, S.Kep

Nira : 35.28.04.0275
 PENGURUS KABUPATEN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA ( PPNI )
PAMEKASAN
Sekretariat: Akper Pamekasan Jl. Jokotole Indah(Belakang SMA 2) ,
Tlp. 0324-321076 Pamekasan

E-mail : admin@ppnpamekasan.org Web site : http://ppnipamekasan.org/

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomer : / PPNI PMK / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus Komisariat Waru Persatuan Perawat Indonesia
(PPNI) Kabupaten Pamekasan, Memberikan surat rekomendasi kepada :

Nama : Mas`uda, S Kep.

Nira : 35.28.04.0277

Untuk dipergunakan sebagai persyaratan mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP) di
daerah kerja Puskesmas Waru. Desa Waru Barat Kec. Waru. Kabupaten Pamekasan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Pamekasan, 28 April 2014

Ketua Komisariat Waru

Ns. Chairul Wahyudi,S.Kep

Nira : 35.28. 04.0275
 Pamekasan, 28 April 2014

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kabupaten pamekasan
Perawat ( SIPP ) di
Pamekasan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Mas`uda, S.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Sumenep, 18 September 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan/tahun lulus : SI Keperawatan / 2013
Nomor SIP : P2T/5901/03.02./IX/2011
Nomor KTA : 35.28.04.0277
Nomor SIK :
Tempat Bekerja :Puskesmas Waru
Alamat Bekerja :Jln Raya Sotaber, Waru Pamekasan
Alamat Rumah :Dsn Tobalang II. Ds Waru Barat Kec Waru
Pamekasan
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
( SIPP ) dengan alamat Dsn Tobalang III. Ds Waru Barat Kecamatan Waru Kabupaten Pamekasan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto kopi STR dan SIK yang masih berlaku.
b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter Puskesmas
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik.
d. Surat rekomendasi dari Puskesmas
e. Pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 4 Lembar dan pasfoto ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar
f. Rekomendasi dari organisasi PPNI
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pamekasan, 28 April 2014

Pemohon,

( Mas`uda, S.Kep)
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Achmad Marsuki ,MM

NIP : 196410241997031002

Pangkat/golongan : IIId / Penata Tk I

Jabatan : Kepala Puskesmas Waru

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Henry Adesta Sartika, Amd.Kep

Tempat/tanggal lahir : Pamekasan, 01 Desember 1983

Pendidikan/tahun lulus : D III Keperawatan / 2008

No. SIP : 111.6/13/SIP/221/06301/XI/08

Alamat : Desa Waru Barat, Kec. Waru, Kab. Pamekasan

Menyatakan bahwa saya tidak keberatan yang bersangkutan melaksanakan Praktik Perawat
perorangan di wilayah kerja puskesmas Waru dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Mentaati peraturan perundang undangan yang berlaku

2. Melaporkan hasil pelayanan keperawatan ke Puskesmas Waru minimal 3 bulan sekali.
3. Bersedia membantu program kerja Puskesmas Waru dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat.
4. Bersedia berkoordinasi dengan Puskesmas Waru.

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat .

Pamekasan, Oktober 2013

Kepala Puskesma Waru

dr. Achmad Marsuki ,MM

NIP:196410241997031002
 Pamekasan, 28 April 2014

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kabupaten pamekasan
Perawat ( SIPP ) di
Pamekasan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : HENRY ADESTA SARTIKA, A.Md.Kep,
Tempat / Tanggal Lahir : Pamekasan, 01 Desember 1928
Jenis Kelamin :Laki - Laki
Pendidikan/tahun lulus : DIII Keperawatan Pamekasan / 2008
Nomor Regestrasi : 111.6/13/SIP/221/06301/IX/08
Nomor KTA : 35.28.04.0313
Nomor SIK :
Tempat Bekerja :Puskesmas Waru
Alamat Bekerja :Jln Raya sotaber Waru Pamekasan
Alamat Rumah :Dsn Oro Barat. Ds Tlonto Raja. Kec Pasean.
Pamekasan
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat
( SIKP ) pada UPTD Puskesmas Waru Sesuai peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor : 17 Tahun 2013 tentang izin dan penyelenggaraan praktek perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy Ijazah Terakhir, sesuai yang tercantum dalam SIP
2. Foto Copy SIP yang masih berlaku
3. Foto Copy KTA yang masih berlaku
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar dan Pas foto 3x4 cm sebanyak 2 lembar
6. Surat Rekomendasi dari pimpinan sarana Pelayanan kesehatan setempat
7. Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI ).
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Pamekasan, 24 Maret 2014

Pemohon,

( HENRY ADESTA SARTIKA, A.Md.Kep)

 PENGURUS KABUPATEN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA ( PPNI )
PAMEKASAN
Sekretariat: Akper Pamekasan Jl. Jokotole Indah(Belakang SMA 2) ,
Tlp. 0324-321076 Pamekasan

E-mail : admin@ppnpamekasan.org Web site : http://ppnipamekasan.org/

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomer : / PPNI PMK / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus Komisariat Waru Persatuan Perawat Indonesia
(PPNI) Kabupaten Pamekasan, Memberikan surat rekomendasi kepada :

Nama : Henry Adesta Sartika, Amd.Kep

Nira : 35. 28.04.0313

Untuk dipergunakan sebagai persyaratan mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP)
di daerah kerja Puskesmas Waru. Desa Waru Barat Kec. Waru. Kabupaten Pamekasan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 26 Maret 2014

Ketua Komisariat Waru

Ns. Chairul Wahyudi, S.kep

Nira : 35.28.04.0075
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Achmad Marsuki ,MM

NIP : 196410241997031002

Pangkat/golongan : IIId / Penata Tk I

Jabatan : Kepala Puskesmas Waru

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Achmad Sugianto Hidayat, A.Md.kep

Tempat/tanggal lahir : Pamekasan, 16 Juni 1985

Pendidikan/tahun lulus : D III Keperawatan /2008

No. SIP :

Alamat : Dsn Larangan Desa Ketapang Larangan Kec. Ganding

-Sumenep

Adalah benar orang tersebut sebagai tenaga keperawatan dan berada diwilayah kerja UPTD
Puskesmas Waru Kecamatan Waru Pamekasan

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 02 Oktober 2013

Kepala Puskesma Waru

dr. Achmad Marsuki ,MM

NIP:196410241997031002
 Pamekasan, 28 Maret 2014

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kabupaten pamekasan
Perawat ( SIPP ) di
Pamekasan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ACHMAD SUGIANTO HIDAYAT, A.Md.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Pamekasan, 16 Juni 1985
Jenis Kelamin :Laki - Laki
Pendidikan/tahun lulus : DIII Keperawatan / 2006
Nomor SIP : P2T/760/03.02/02/1/2012
Nomor KTA :35.28.04.0300
Tempat Bekerja :Puskesmas Waru
Alamat Bekerja :Jln Raya sotaber Waru Pamekasan
Alamat Rumah :Dsn Tobalang III. Ds Waru Barat Kec Waru
Pamekasan
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat
( SIKP ) pada UPTD di Puskusmas Waru Sesuai peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor : 17 Tahun 2013 tentang izin dan penyelenggaraan praktek perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy Ijazah Terakhir, sesuai yang tercantum dalam SIP
2. Foto Copy SIP yang masih berlaku
3. Foto Copy KTA yang masih berlaku
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar dan Pas foto 3x4 cm sebanyak 2 lembar
6. Surat Rekomendasi dari pimpinan sarana Pelayanan kesehatan setempat
7. Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI ).
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Pamekasan26 Maret 2014

Pemohon,
 ( Achmad Sugianto Hidayat,A.Md.KEP )

PENGURUS KABUPATEN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA ( PPNI )
PAMEKASAN
Sekretariat: Akper Pamekasan Jl. Jokotole Indah(Belakang SMA 2) ,
Tlp. 0324-321076 Pamekasan

E-mail : admin@ppnpamekasan.org Web site : http://ppnipamekasan.org/

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomer : / PPNI PMK / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus Komisariat Waru Persatuan Perawat Indonesia
(PPNI) Kabupaten Pamekasan, Memberikan surat rekomendasi kepada :

Nama : Achmad Sugianto Hidayat, A.Md.kep

Nira : 35.28.04.0300

Untuk dipergunakan sebagai persyaratan mendapatkan Surat Izin Kerja ( SIK ) Perawat di
Puskesmas Waru. Desa Waru Barat Kec. Waru Kabupaten Pamekasan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 26 Maret 2014

Ketua Komisariat Waru

Ns. Chairul Wahyudi,S.Kep

Nira : 35.28.04.0275
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
PUSKESMAS WARU
JL. RAYA WARU SOTABAR KEC. WARU TELP.(0324)510173
PAMEKASAN

SURAT REKOMENDASI DARI PUSKESMAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Achmad Marsuki ,MM
NIP : 196410241997031002
Pangkat/golongan : IV a / Pembina
Jabatan : Kepala Puskesmas Waru
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Dakwal Noviyah, A.Md.Kep
Tempat/tanggal lahir : Pamekasan, 25 November 1985
Pendidikan/tahun lulus : D III Keperawatan /2007
No. SIP :P2T/11052/03.02/02/XII/2012
No SIK :
Alamat : Dsn Tobalang I. Ds Waru Barat. Kec. Waru
Pamekasan.

Menyatakan bahwa saya tidak keberatan yang bersangkutan melaksanakan Praktik Perawat
perorangan di wilayah kerja puskesmas Waru dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Mentaati peraturan perundang undangan yang berlaku

2. Melaporkan hasil pelayanan keperawatan ke Puskesmas Waru minimal 3 bulan sekali.
3. Bersedia membantu program kerja Puskesmas Waru dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat.
4. Bersedia berkoordinasi dengan Puskesmas Waru.

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat .

Pamekasan, 28 April 2014

Kepala Puskesma Waru
 dr. Achmad Marsuki ,MM
NIP:196410241997031002

PENGURUS KABUPATEN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA ( PPNI )
PAMEKASAN
Sekretariat: Akper Pamekasan Jl. Jokotole Indah(Belakang SMA 2) ,
Tlp. 0324-321076 Pamekasan

E-mail : admin@ppnpamekasan.org Web site : http://ppnipamekasan.org/

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomer : / PPNI PMK / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus Komisariat Waru Persatuan Perawat Indonesia
(PPNI) Kabupaten Pamekasan, Memberikan surat rekomendasi kepada :

Nama : Dakwal Noviyah, A.Md.Kep

Nira : 35.28.04.0307

Untuk dipergunakan sebagai persyaratan mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP)
di daerah kerja Puskesmas Waru. Desa Waru Barat Kec. Waru. Kabupaten Pamekasan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 28 April 2014

Ketua Komisariat Waru

Ns. Chairul Wahyudi,S.Kep

Nira : 35.28.04.0275
 Pamekasan, 28 April 2014

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kabupaten pamekasan
Perawat ( SIPP ) di
Pamekasan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : DAKWAL NOVIYAH, A.Md.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Pamekasan, 25 November 1985
Jenis Kelamin :Perempuan
Pendidikan/tahun lulus : DIII Keperawatan / 2007
Nomor SIP : P2T/11052/03.02/02/XII/2012
Nomor KTA : 35.28.04.0307
Nomor SIK :
Tempat Bekerja :Puskesmas Waru
Alamat Bekerja :Jln Raya sotaber Waru Pamekasan
Alamat Rumah :Dsn Tobalang I. Ds Waru Barat Kec Waru
Pamekasan
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
( SIPP ) dengan alamat Dsn Tobalang III. Ds Waru Barat Kecamatan Waru Kabupaten Pamekasan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto kopi STR dan SIK yang masih berlaku.
b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter Puskesmas
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik.
d. Surat rekomendasi dari Puskesmas
e. Pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 4 Lembar dan pasfoto ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar
f. Rekomendasi dari organisasi PPNI
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pamekasan, 28 April 2014

Pemohon,
 ( DAKWAL NOVIYAH,A.Md.Kep )

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN
PUSKESMAS WARU
JL. RAYA WARU SOTABAR KEC. WARU TELP.(0324)510173
PAMEKASAN

SURAT REKOMENDASI DARI PUSKESMAS

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Achmad Marsuki ,MM
NIP : 196410241997031002
Pangkat/golongan : IV a / Pembina
Jabatan : Kepala Puskesmas Waru
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Ns. KURNIAWATI, S.Kep.
Tempat/tanggal lahir : Pamekasan, 04 April 1977
Pendidikan/tahun lulus : S1 Keperawatan /2012
No. SIK :
No Registrasi :16 01 721 12 - 0606492
Alamat : Dsn. Tobalang II Desa Waru Barat, Kec. Waru, Kab.
Pamekasan
Menyatakan bahwa saya tidak keberatan yang bersangkutan melaksanakan Praktik Perawat
perorangan di wilayah kerja puskesmas Waru dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Mentaati peraturan perundang undangan yang berlaku

2. Melaporkan hasil pelayanan keperawatan ke Puskesmas Waru minimal 3 bulan sekali.
3. Bersedia membantu program kerja Puskesmas Waru dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat.
4. Bersedia berkoordinasi dengan Puskesmas Waru.

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat .
 Pamekasan, 28 April 2014
Kepala Puskesma Waru

dr. Achmad Marsuki ,MM

NIP:1964102419970310

PENGURUS KABUPATEN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA ( PPNI )
PAMEKASAN
Sekretariat: Akper Pamekasan Jl. Jokotole Indah(Belakang SMA 2) ,
Tlp. 0324-321076 Pamekasan

E-mail : admin@ppnpamekasan.org Web site : http://ppnipamekasan.org/

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomer : / PPNI PMK / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus Komisariat Waru Persatuan Perawat

Indonesia (PPNI) Kabupaten Pamekasan, Memberikan surat rekomendasi kepada :

Nama : Ns. KURNIAWATI, S.Kep.

Nira : 35.28.04.0284

Untuk dipergunakan sebagai persyaratan mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP) di
daerah kerja Puskesmas Waru. Desa Waru Barat Kec. Waru. Kabupaten Pamekasan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 28 April 2014

Ketua Komisariat Waru

Ns. Chairul Wahyudi,S.kep

Nira : 35.28.04.0275
 Pamekasan, 28 April 2014

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kabupaten pamekasan
Perawat ( SIPP ) di
Pamekasan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Ns. KURNIAWATI, S.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Pamekasan, 04 April 1977
Jenis Kelamin :Perempuan
Pendidikan/tahun lulus : SI Keperawatan / 2012 :
Nomor KTA :35.28.04.0284
Tempat Bekerja :UPTD Puskesmas Waru
Alamat Bekerja :Jln Raya sotaber Waru Pamekasan
Alamat Rumah :Dsn Tobalang II. Ds Waru Barat Kec Waru
Pamekasan
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
( SIPP ) dengan alamat di Dsn Tobalang II Ds Waru Barat. Kec Waru Kab Pamekasan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

A. Foto Copy STR & SIK yang masih berlaku
B. Surat Keterangan sehat dari dokter Puskesmas / Pemerintah
C. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
D. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
E. Pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar & ukuran 3 x 4 sebanyak 1 lembar
F. Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI ).
Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Pamekasan, 28 April 2014

Pemohon,

( Ns. KURNIAWATI, S.Kep )

 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
PUSKESMAS WARU
JL. RAYA WARU SOTABAR KEC. WARU TELP.(0324)510173
PAMEKASAN

SURAT REKOMENDASI DARI PUSKESMAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Achmad Marsuki ,MM
NIP : 196410241997031002
Pangkat/golongan : IVa/ Pembina
Jabatan : Kepala Puskesmas Waru
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Aan Kurniawati, A.Md.Kep
Tempat/tanggal lahir : Pamekasan, 12 Januari 1985
Pendidikan/tahun lulus : D III Keperawatan /2006
No. SIP : P2T/5810/03.02/IX/2011
No SIK :
Alamat : Dsn. Tobalang III Desa Waru Barat, Kec. Waru, Kab.
Pamekasan
Menyatakan bahwa saya tidak keberatan yang bersangkutan melaksanakan Praktik Perawat
perorangan di wilayah kerja puskesmas Waru dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Mentaati peraturan perundang undangan yang berlaku

2. Melaporkan hasil pelayanan keperawatan ke Puskesmas Waru minimal 3 bulan sekali.
3. Bersedia membantu program kerja Puskesmas Waru dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat.
4. Bersedia berkoordinasi dengan Puskesmas Waru.

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat .

Pamekasan, 28 April 2014

Kepala Puskesma Waru
 dr. Achmad Marsuki ,MM
NIP:196410241997031002

PENGURUS KABUPATEN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA ( PPNI )
PAMEKASAN
Sekretariat: Akper Pamekasan Jl. Jokotole Indah(Belakang SMA 2) ,
Tlp. 0324-321076 Pamekasan

E-mail : admin@ppnpamekasan.org Web site : http://ppnipamekasan.org/

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomer : / PPNI PMK / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus Komisariat Waru Persatuan Perawat Indonesia
(PPNI) Kabupaten Pamekasan, Memberikan surat rekomendasi kepada :

Nama : MUSRIFAH, S.Kep.Ns

Nira : 35.28.04.0272

Untuk dipergunakan sebagai persyaratan mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP)
di daerah kerja Puskesmas Pasean. Desa Tlonto Raja. Kec. Pasean. Kabupaten Pamekasan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan,05 November 2014

Ketua Komisariat Waru

Ns. Chairul Wahyudi,S.Kep

Nira : 35.28.04.0275
 Pamekasan, 05 November 2014

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kabupaten pamekasan
Perawat ( SIPP ) di
Pamekasan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : MUSRIFAH,S.Kep.Ns
Tempat / Tanggal Lahir : Pamekasan, 30Juni 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan/tahun lulus : SI Keperawatan / 2012
Nomor STR : 3953/MTKP-SERKOM/XI/2012
Nomor KTA :35.28.04.0272
Tempat Bekerja :Puskesmas Waru
Alamat Bekerja :Jln Raya sotaber Waru Pamekasan
Alamat Rumah :Dsn Duko. Ds Tlonto Raja Kec Pasean
Kab. Pamekasan
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
( SIPP ) dengan alamat di Dsn Duko. Ds Tlonto Raja. Kec Pasean Kab Pamekasan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

A. Foto Copy STR & SIK yang masih berlaku
B. Surat Keterangan sehat dari dokter Puskesmas / Pemerintah
C. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
D. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
E. Pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar & ukuran 3 x 4 sebanyak 1 lembar
F. Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI ).
Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Pamekasan, 05 November 2014

Pemohon,
 ( MUSRIFAH, S.Kep. Ns)

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN
PUSKESMAS WARU
JL. RAYA WARU SOTABAR KEC. WARU TELP.(0324)510173
PAMEKASAN

SURAT REKOMENDASI DARI PUSKESMAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Achmad Marsuki ,MM

NIP : 196410241997031002

Pangkat/golongan : Iva/ Pembina

Jabatan : Kepala Puskesmas Waru

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Achmad Wadud, A.Md. Kep

Tempat/tanggal lahir : Pamekasan, 15 Oktober 1983

Pendidikan/tahun lulus : D III Keperawatan /2005

No. SIP : P2T/5191/03.02/X/2010

No SIK :6.12/432.301/ REGDIT/ SIKP/XII/2013

Alamat : Dsn. Serkeser. Ds. Buddangan, Kec. Pademawu. Pamekasan

Menyatakan bahwa saya tidak keberatan yang bersangkutan melaksanakan Praktik Perawat
perorangan di wilayah kerja puskesmas Tampojung Pregih dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Mentaati peraturan perundang undangan yang berlaku

2. Melaporkan hasil pelayanan keperawatan ke Puskesmas Waru minimal 3 bulan sekali.
3. Bersedia membantu program kerja Puskesmas Waru dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat.
4. Bersedia berkoordinasi dengan Puskesmas Tampojung Pregih.

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat .

Pamekasan, 05 November 2014

Kepala Puskesma Waru

dr. Achmad Marsuki ,MM

 NIP:196410241997031002

PENGURUS KABUPATEN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA ( PPNI )
PAMEKASAN
Sekretariat: Akper Pamekasan Jl. Jokotole Indah(Belakang SMA 2) ,
Tlp. 0324-321076 Pamekasan

E-mail : admin@ppnpamekasan.org Web site : http://ppnipamekasan.org/

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomer : / PPNI PMK / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus Komisariat Waru Persatuan Perawat Indonesia
(PPNI) Kabupaten Pamekasan, Memberikan surat rekomendasi kepada :

Nama : Achmad Wadud, A.Md. Kep

Nira : 35.28.04.0305

Untuk dipergunakan sebagai persyaratan mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP)
di daerah kerja Puskesmas Tampojung Pregih. Desa Tampojung Kec. Waru. Kabupaten
Pamekasan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 05 November 2014

Ketua Komisariat Waru

Ns. Chairul Wahyudi,S.Kep

Nira : 35.28.04.0275
 Pamekasan, 05 November 2014

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kabupaten pamekasan
Perawat ( SIPP ) di
Pamekasan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ACHMAD WADUD, A.Md.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Pamekasan, 15 Oktober 1983
Jenis Kelamin :Laki - Laki
Pendidikan/tahun lulus : DIII Keperawatan / 2005
Nomor SIP : P2T/5191/03.02/X/2010
Nomor KTA :35.28.04.0305
Tempat Bekerja :Puskesmas Waru
Alamat Bekerja :Jln Raya sotaber Waru Pamekasan
Alamat Rumah : Ds Sumber Waru. Kec. Waru
Kab.Pamekasan
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
( SIPP ) dengan alamat di. Ds Sumber Waru. Kec Waru Kab Pamekasan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

A. Foto Copy STR & SIK yang masih berlaku
B. Surat Keterangan sehat dari dokter Puskesmas / Pemerintah
C. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
D. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
E. Pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar & ukuran 3 x 4 sebanyak 1 lembar
F. Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI ).
Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Pamekasan, 05 November 2014

Pemohon,

(Achmad Wadud, A.Md.kep )

 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
PUSKESMAS PASEAN
JL. RAYA PASEAN KEC. PASEAN
PAMEKASAN

SURAT REKOMENDASI DARI PUSKESMAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. FARAH DIBA
NIP : 197105172005012017
Pangkat/golongan : III c / Penata
Jabatan : Kepala Puskesmas Pasean
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : UMUL FARIDAH,S.Kep. Ns
Tempat/tanggal lahir : Pamekasan, 30 September 1978
Pendidikan/tahun lulus : S1Keperawatan /2012
No. STR :
Alamat : Dsn Toroy. Ds. Dempo Barat. Kec. Pasean. Pamekasan
Menyatakan bahwa saya tidak keberatan yang bersangkutan melaksanakan Praktik Perawat
perorangan di wilayah kerja puskesmas Pasean dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Mentaati peraturan perundang undangan yang berlaku

2. Melaporkan hasil pelayanan keperawatan ke Puskesmas Pasean minimal 3 bulan sekali.
3. Bersedia membantu program kerja Puskesmas Pasean dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat.
4. Bersedia berkoordinasi dengan Puskesmas Pasean

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat .

Pamekasan, 20 November 2014

Kepala Puskesma Pasean

dr. FARAH DIBA

NIP:197105172005012017
 PENGURUS KABUPATEN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA ( PPNI )
PAMEKASAN
Sekretariat: Akper Pamekasan Jl. Jokotole Indah(Belakang SMA 2) ,
Tlp. 0324-321076 Pamekasan

E-mail : admin@ppnpamekasan.org Web site : http://ppnipamekasan.org/

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomer : / PPNI PMK / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus Komisariat Waru Persatuan Perawat Indonesia
(PPNI) Kabupaten Pamekasan, Memberikan surat rekomendasi kepada :

Nama : UMUL FARIDAH, S.Kep.Ns

Nira :

Untuk dipergunakan sebagai persyaratan mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP)
di daerah kerja Puskesmas Pasean. Desa Dempo Barat Kec. Pasean. Kabupaten Pamekasan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 20 November 2014

Ketua Komisariat Waru

Ns. Chairul Wahyudi, S.Kep

Nira : 35.28.04.0275
 Pamekasan, 20 November 2014

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kabupaten pamekasan
Perawat ( SIPP ) di
Pamekasan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Ns. UMUL FARIDAH, S.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Pamekasan, 30 September 1978
Jenis Kelamin :Perempuan
Pendidikan/tahun lulus : SI Keperawatan / 2012
Nomor STR :
Nomor KTA :
Tempat Bekerja :Puskesmas Tampojung Pregih
Alamat Bekerja :Jln Raya Waru Waru Pamekasan
Alamat Rumah :Dsn Toroy.Ds Dempo Barat. Kec Pasean
Pamekasan
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
( SIPP ) dengan alamat di Ds Dempo Barat. Kec Pasean Kab Pamekasan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

A. Foto Copy STR & SIK yang masih berlaku
B. Surat Keterangan sehat dari dokter Puskesmas / Pemerintah
C. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
D. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
E. Pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar & ukuran 3 x 4 sebanyak 1 lembar
F. Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI ).
Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Pamekasan, 20 November 2014

Pemohon,

( Ns. UMUL FARIDAH, S.Kep )

 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
PUSKESMAS WARU
JL. RAYA WARU SOTABAR KEC. WARU TELP.(0324)510173
PAMEKASAN

SURAT REKOMENDASI DARI PUSKESMAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Achmad Marsuki ,MM

NIP : 196410241997031002

Pangkat/golongan : IV a / Pembina

Jabatan : Kepala Puskesmas Waru

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Jamaluddin Triantoro, A.Md.Kep

Tempat/tanggal lahir : Pamekasan, 24 Agustus 1983

Pendidikan/tahun lulus : D III Keperawatan /2007

No. SIP :P2T/481/03.02/02/1/2013

No SIK :

Alamat : Dsn. Tobalang III Desa Waru Barat, Kec. Waru, Kab.
Pamekasan

Menyatakan bahwa saya tidak keberatan yang bersangkutan melaksanakan Praktik Perawat
perorangan di wilayah kerja puskesmas Waru dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Mentaati peraturan perundang undangan yang berlaku

2. Melaporkan hasil pelayanan keperawatan ke Puskesmas Waru minimal 3 bulan sekali.
3. Bersedia membantu program kerja Puskesmas Waru dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat.
4. Bersedia berkoordinasi dengan Puskesmas Waru.

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat .

Pamekasan, 26 April 2014

Kepala Puskesma Waru
 dr. Achmad Marsuki ,MM
NIP:196410241997031002

PENGURUS KABUPATEN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA ( PPNI )
PAMEKASAN
Sekretariat: Akper Pamekasan Jl. Jokotole Indah(Belakang SMA 2) ,
Tlp. 0324-321076 Pamekasan

E-mail : admin@ppnpamekasan.org Web site : http://ppnipamekasan.org/

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomer : / PPNI PMK / IX / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus Komisariat Waru Persatuan Perawat Indonesia
(PPNI) Kabupaten Pamekasan, Memberikan surat rekomendasi kepada :

Nama : Jamaluddin Triantoro, A.Md.Kep

Nira : 35.28.04.0302

Untuk dipergunakan sebagai persyaratan mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP)
di daerah kerja Puskesmas Waru. Desa Waru Barat Kec. Waru. Kabupaten Pamekasan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 26 April 2014

Ketua Komisariat Waru

Ns. Chairul Wahyudi, S.Kep

Nira : 35.28.04.0275
 Pamekasan, 28 April 2014

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kabupaten pamekasan
Perawat ( SIPP ) di
Pamekasan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : JAMALUDDIN TRIANTORO, A.Md.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Pamekasan, 24 Agustus 1983
Jenis Kelamin :Laki - Laki
Pendidikan/tahun lulus : DIII Keperawatan / 2007
Nomor SIP : P2T/481/03.02/02/I/2013
Nomor KTA :35.28.04.03.02
Tempat Bekerja :Puskesmas Waru
Alamat Bekerja :Jln Raya sotaber Waru Pamekasan
Alamat Rumah :Dsn Tobalang III. Ds Waru Barat Kec Waru
Pamekasan
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
( SIPP ) dengan alamat di Dsn Tobalang III Ds Waru Barat. Kec Waru Kab Pamekasan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

A. Foto Copy STR & SIK yang masih berlaku
B. Surat Keterangan sehat dari dokter Puskesmas / Pemerintah
C. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
D. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
E. Pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar & ukuran 3 x 4 sebanyak 1 lembar
F. Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI ).
Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Pamekasan, 28 April 2014

Pemohon,

( Jamaluddin Triantoro, A.Md.Kep )

 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
PUSKESMAS WARU
JL. RAYA WARU SOTABAR KEC. WARU TELP.(0324)510173
PAMEKASAN

SURAT REKOMENDASI DARI PUSKESMAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Achmad Marsuki ,MM
NIP : 196410241997031002
Pangkat/golongan : IV a / Pembina
Jabatan : Kepala Puskesmas Waru
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ABDUR ROHMAN , S.Kep
Tempat/tanggal lahir : Sampang, 21 Agustus 1971
Pendidikan/tahun lulus : S1 Keperawatan /2013
No. SIP :P2T/5899/03.02/IX/2011
No SIK :
Alamat : Dsn Tobalang III Desa Waru Barat, Kec. Waru, Kab.
Pamekasan
Menyatakan bahwa saya tidak keberatan yang bersangkutan melaksanakan Praktik Perawat
perorangan di wilayah kerja puskesmas Waru dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Mentaati peraturan perundang undangan yang berlaku

2. Melaporkan hasil pelayanan keperawatan ke Puskesmas Waru minimal 3 bulan sekali.
3. Bersedia membantu program kerja Puskesmas Waru dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat.
4. Bersedia berkoordinasi dengan Puskesmas Waru.

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat .

Pamekasan, 28 April 2014

Kepala Puskesma Waru

dr. Achmad Marsuki ,MM

 NIP:196410241997031002

PENGURUS KABUPATEN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA ( PPNI )
PAMEKASAN
Sekretariat: Akper Pamekasan Jl. Jokotole Indah(Belakang SMA 2) ,
Tlp. 0324-321076 Pamekasan

E-mail : admin@ppnpamekasan.org Web site : http://ppnipamekasan.org/

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomer : / PPNI PMK / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus Komisariat Waru Persatuan Perawat Indonesia
(PPNI) Kabupaten Pamekasan, Memberikan surat rekomendasi kepada :

Nama : Abdur Rohman , S.Kep

Nira : 35.28.04.0304

Untuk dipergunakan sebagai persyaratan mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP)
di daerah kerja Puskesmas Waru. Desa Waru Barat Kec. Waru. Kabupaten Pamekasan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 26 April 2014

Ketua Komisariat Waru

Ns. Chairul Wahyudi, S.Kep

Nira : 35.28.04.0275
 Pamekasan, 28 April 2014

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kabupaten pamekasan
Perawat ( SIPP ) di
Pamekasan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ABDUR ROHMAN, S. Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Sampang,21 Agustus 1971
Jenis Kelamin :Laki - Laki
Pendidikan/tahun lulus : SI Keperawatan / 2013
Nomor SIP : P2T/5899/03.02/IX/2011
Nomor KTA :35.28.04.0304
Tempat Bekerja :Puskesmas Waru
Alamat Bekerja :Jln Raya sotaber Waru Pamekasan
Alamat Rumah :Dsn Tobalang III. Ds Waru Barat Kec Waru
Pamekasan
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
( SIPP ) dengan alamat di Dsn Tobalang II Ds Waru Barat. Kec Waru Kab Pamekasan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

A. Foto Copy STR & SIK yang masih berlaku
B. Surat Keterangan sehat dari dokter Puskesmas / Pemerintah
C. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
D. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
E. Pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar & ukuran 3 x 4 sebanyak 1 lembar
F. Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI ).
Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Pamekasan, 28 April 2014

Pemohon,

( ABDUR ROHMAN, S.Kep )

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PAMEKASAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS WARU
JL. RAYA WARU SOTABAR, KEC. WARU, TELP.(0324)510173
PAMEKASAN

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Achmad Marsuki ,MM

NIP : 196410241997031002

Pangkat/golongan : IV a/ Pembina

Jabatan : Kepala Puskesmas Waru

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MOH. HAJAD SUDRAJAT

Tempat/tanggal lahir : Pamekasan, 27 Juli 1988

Pendidikan/tahun lulus : D III Keperawatan Gigi/2010

No. STR :

Alamat : Dsn. Tobalang III, Desa Waru Bara, Kec. Waru,

Kab. Pamekasan

Adalah benar orang tersebut sebagai tenaga keperawatan gigi dan berada diwilayah kerja
UPTD Puskesmas Waru Kecamatan Waru Pamekasan

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 29 Oktober 2014

Kepala Puskesma Waru

dr. Achmad Marsuki ,MM

NIP:196410241997031002
 PENGURUS KABUPATEN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA ( PPNI )
PAMEKASAN
Sekretariat: Akper Pamekasan Jl. Jokotole Indah(Belakang SMA 2) ,
Tlp. 0324-321076 Pamekasan

E-mail : admin@ppnpamekasan.org Web site : http://ppnipamekasan.org/

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomer : / PPNI PMK / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus Komisariat Waru Persatuan Perawat Indonesia
(PPNI) Kabupaten Pamekasan, Memberikan surat rekomendasi kepada :

Nama : Aynul Luthfiy, A.Md. Kep

Nira : 35.28.04.0312

Untuk dipergunakan sebagai persyaratan mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP)
di daerah kerja Puskesmas Waru. Desa Waru Barat Kec. Waru. Kabupaten Pamekasan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 26 Maret 2014

Ketua Komisariat Waru

Ns. Chairul Wahyudi.S.Kep

Nira : 35.28.04.0275
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerka
( SIK ) Perawat
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pamekasan
di
Pamekasan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :,AYNUL LUTHFIY. A.Md.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Pamekasan, 26 Desember 1986
Jenis Kelamin :Laki - Laki
Pendidikan/tahun lulus : DIII Keperawatan Pamekasan / 2009
Nomor SIP : 101.5/13/221/SIP/07131/XI/09
Nomor KTA : 35.28.04.0312
Tempat Bekerja :Puskesmas Waru
Alamat Bekerja :Jln Raya sotaber Waru Pamekasan
Alamat Rumah :Jl BhayangkaraDs. Laden . RT 04 RW 02
Kec Kota Pamekasan. Kab.Pamekasan
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat
( SIKP ) pada di UPTD Puskesmas Waru Sesuai peraturan Menteri Kesehatanj RI
Nomor : 17 Tahun 2013 tentang izin dan penyelenggaraan praktek perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy Ijazah Terakhir, sesuai yang tercantum dalam SIP
2. Foto Copy SIP yang masih berlaku
3. Foto Copy KTA yang masih berlaku
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar dan Pas foto 3x4 cm sebanyak 2 lembar
6. Surat Rekomendasi dari pimpinan sarana Pelayanan kesehatan setempat
7. Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI ).
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Pamekasan, 16 Oktober 2013

Pemohon,

( Aynul Luthfiy. A.md.kep )

 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
PUSKESMAS WARU
JL. RAYA WARU SOTABAR KEC. WARU TELP.(0324)510173
PAMEKASAN

SURAT REKOMENDASI DARI PUSKESMAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Achmad Marsuki ,MM

NIP : 196410241997031002

Pangkat/golongan : IIId / Penata Tk I

Jabatan : Kepala Puskesmas Waru

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ZUHDI NUR CHYONO, A.Md.Rad

Tempat/tanggal lahir : Mojokerto, 05 Mei 1981

Pendidikan/tahun lulus : D III Radiologi / 2004

No. Registrasi : P2T/27/03.08/01/III/2013

Alamat : Dsn. Tobalang II Ds. Waru Barat. Kec.Waru Kab.

Pamekasan.

Adalah benar orang tersebut sebagai tenaga Radiologi dan berada diwilayah kerja UPTD
Puskesmas Waru Kecamatan Waru Pamekasan

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 26 Mare t2014

Kepala Puskesma Waru

dr. Achmad Marsuki ,MM

NIP:196410241997031002
 PENGURUS KABUPATEN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA ( PPNI )
PAMEKASAN
Sekretariat: Akper Pamekasan Jl. Jokotole Indah(Belakang SMA 2) ,
Tlp. 0324-321076 Pamekasan

E-mail : admin@ppnpamekasan.org Web site : http://ppnipamekasan.org/

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomer : / PPNI PMK / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus Komisariat Waru Persatuan Perawat Indonesia
(PPNI) Kabupaten Pamekasan, Memberikan surat rekomendasi kepada :

Nama : Hermanto Effendi, A.Md. Kep

Nira : 35.28.04.0306

Untuk dipergunakan sebagai persyaratan mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP)
di daerah kerja Puskesmas Waru. Desa Waru Barat Kec. Waru. Kabupaten Pamekasan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 07 Mei 2014

Ketua Komisariat Waru

Ns. Chairul Wahyudi, S.Kep

Nira : 35.28.04.0275
 Pamekasan, 28 Maret 2014

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kabupaten pamekasan
Perawat ( SIPP ) di
Pamekasan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : HERMANTO EFFENDI, A.Md.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Pamekasan, 24 April 1983
Jenis Kelamin :Laki - Laki
Pendidikan/tahun lulus : DIII Keperawatan Pamekasan / 2005
Nomor SIP : P2T/5186/03.02/X/2010
Nomor KTA :35.28.04.0306
Tempat Bekerja :Puskesmas Waru
Alamat Bekerja :Jln Raya sotaber Waru Pamekasan
Alamat Rumah :Dsn Pregi. Ds Tampojung Pregi. Kec Waru
Pamekasan
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
( SIPP ) dengan alamat di Dsn Dsn Pregi. Ds Tampojung Pregi. Kec Waru
Kab Pamekasan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

A. Foto Copy STR & SIK yang masih berlaku
B. Surat Keterangan sehat dari dokter Puskesmas / Pemerintah
C. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
D. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
E. Pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar & ukuran 3 x 4 sebanyak 1 lembar
F. Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI ).
Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Pamekasan, 07 Mei 2014

Pemohon,

( HERMANTO EFFENDI, A.Md.Kep )

 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
PUSKESMAS WARU
JL. RAYA WARU SOTABAR KEC. WARU TELP.(0324)510173
PAMEKASAN

SURAT REKOMENDASI DARI PUSKESMAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Achmad Marsuki ,MM
NIP : 196410241997031002
Pangkat/golongan : IV a/ Pembina
Jabatan : Kepala Puskesmas Waru
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Ns. Rusmiarni ,S. Kep.
Tempat/tanggal lahir : Pamekasan, 08 Oktober 1981
Pendidikan/tahun lulus : S1 Keperawatan/2012
No. SIP :
No SIK :
Alamat : Dsn. Tobalang III Desa Waru Barat, Kec. Waru, Kab.
Pamekasan
Menyatakan bahwa saya tidak keberatan yang bersangkutan melaksanakan Praktik Perawat
perorangan di wilayah kerja puskesmas Waru dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Mentaati peraturan perundang undangan yang berlaku

2. Melaporkan hasil pelayanan keperawatan ke Puskesmas Waru minimal 3 bulan sekali.
3. Bersedia membantu program kerja Puskesmas Waru dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat.
4. Bersedia berkoordinasi dengan Puskesmas Waru.

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat .

Pamekasan, 28 April 2014

Kepala Puskesma Waru
 dr. Achmad Marsuki ,MM
NIP:196410241997031002

PENGURUS KABUPATEN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA ( PPNI )
PAMEKASAN
Sekretariat: Akper Pamekasan Jl. Jokotole Indah(Belakang SMA 2) ,
Tlp. 0324-321076 Pamekasan

E-mail : admin@ppnpamekasan.org Web site : http://ppnipamekasan.org/

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomer : / PPNI PMK / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus Komisariat Waru Persatuan Perawat Indonesia
(PPNI) Kabupaten Pamekasan, Memberikan surat rekomendasi kepada :

Nama : Ns. Rusmiarni ,S. Kep.

Nira : 35.28.04.0309

Untuk dipergunakan sebagai persyaratan mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP)
di daerah kerja Puskesmas Waru. Desa Waru Barat Kec. Waru. Kabupaten Pamekasan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 28 April 2014

Ketua Komisariat Waru

Ns. Chairul Wahyudi, S.Kep

Nira : 35.28.04.0275
 Pamekasan, 28 April 2014

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kabupaten pamekasan
Perawat ( SIPP ) di
Pamekasan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Ns. Rusmiarni ,S. Kep.
Tempat / Tanggal Lahir : Pamekasan, 08 Oktober 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan/tahun lulus : SI Keperawatan / 2012
Nomor SIP : P2T/11743/03.02/02/XII/2012
Nomor KTA : 35.28.04.0309
Tempat Bekerja :Puskesmas Waru
Alamat Bekerja :Jln Raya sotaber Waru Pamekasan
Alamat Rumah :Dsn Tobalang III. Ds Waru Barat Kec Waru
Pamekasan
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
( SIPP ) dengan alamat di Dsn Tobalang III Ds Waru Barat. Kec Waru Kab Pamekasan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

A. Foto Copy STR & SIK yang masih berlaku
B. Surat Keterangan sehat dari dokter Puskesmas / Pemerintah
C. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
D. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
E. Pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar & ukuran 3 x 4 sebanyak 1 lembar
F. Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI ).
Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Pamekasan, 28 April 2014

Pemohon,
 (Ns.Rusmiarni,S.Kep)

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN
PUSKESMAS WARU
JL. RAYA WARU SOTABAR KEC. WARU TELP.(0324)510173
PAMEKASAN

SURAT REKOMENDASI DARI PUSKESMAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Achmad Marsuki ,MM
NIP : 196410241997031002
Pangkat/golongan : IVa/ Pembina
Jabatan : Kepala Puskesmas Waru
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Ns. Achmad Suyanto, S Kep.
Tempat/tanggal lahir : Pamekasan, 13Juni 1971
Pendidikan/tahun lulus : S1 Keperawatan /2012
No. SIK :
Alamat : Dsn TengaI .Ds. Tagangser Laok Kec. Waru -
Pamekasan.
Menyatakan bahwa saya tidak keberatan yang bersangkutan melaksanakan Praktik Perawat
perorangan di wilayah kerja puskesmas Waru dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Mentaati peraturan perundang undangan yang berlaku

2. Melaporkan hasil pelayanan keperawatan ke Puskesmas Waru minimal 3 bulan sekali.
3. Bersedia membantu program kerja Puskesmas Waru dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat.
4. Bersedia berkoordinasi dengan Puskesmas Waru.

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat .

Pamekasan, 28 April 2014

Kepala Puskesma Waru
 dr. Achmad Marsuki ,MM
NIP:196410241997031002

PENGURUS KABUPATEN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA ( PPNI )
PAMEKASAN
Sekretariat: Akper Pamekasan Jl. Jokotole Indah(Belakang SMA 2) ,
Tlp. 0324-321076 Pamekasan

E-mail : admin@ppnpamekasan.org Web site : http://ppnipamekasan.org/

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomer : / PPNI PMK / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus Komisariat Waru Persatuan Perawat Indonesia
(PPNI) Kabupaten Pamekasan, Memberikan surat rekomendasi kepada :

Nama : Ns. Achmad Suyanto, S Kep.

Nira : 35.28.04.0071

Untuk dipergunakan sebagai persyaratan mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP)
di daerah kerja Puskesmas Waru. Desa Waru Barat Kec. Waru. Kabupaten Pamekasan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 28 April 2014

Ketua Komisariat Waru

Ns. Chairul Wahyudi,S.Kep

Nira : 35.28.04.0073
 Pamekasan, 28 April 2014

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kabupaten pamekasan
Perawat ( SIPP ) di
Pamekasan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Ns. Achmad suyanto ,S.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Pamekasan, 13 Juni 1971
Jenis Kelamin :Laki - Laki
Pendidikan/tahun lulus : SI Keperawatan / 2012
Nomor Regestrasi :
Nomor KTA :
Tempat Bekerja :Puskesmas Waru
Alamat Bekerja :Jln Raya sotaber Waru Pamekasan
Alamat Rumah :Dsn Tenga. Ds Tagangser Laok. Kec Waru
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
( SIPP ) dengan alamat di Dsn Tobalang II Ds Waru Barat. Kec Waru Kab Pamekasan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

A. Foto Copy STR & SIK yang masih berlaku
B. Surat Keterangan sehat dari dokter Puskesmas / Pemerintah
C. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
D. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
E. Pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar & ukuran 3 x 4 sebanyak 1 lembar
F. Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI ).
Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Pamekasan, 28 April 2014

Pemohon,

(Ns.ACHMAD SUYANTO, S.Kep)

 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
PUSKESMAS WARU
JL. RAYA WARU SOTABAR KEC. WARU TELP.(0324)510173
PAMEKASAN

SURAT REKOMENDASI DARI PUSKESMAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Achmad Marsuki ,MM
NIP : 196410241997031002
Pangkat/golongan : IVa / Pembina
Jabatan : Kepala Puskesmas Waru
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Mas`uda, S Kep.
Tempat/tanggal lahir : Sumenep, 18 September 1969
Pendidikan/tahun lulus : S1 Keperawatan /2013
No. SIP : P2T/5901/03.02./IX/2011
No SIK :
Alamat : Desa Waru Barat, Kec. Waru, Kab. Pamekasan
Menyatakan bahwa saya tidak keberatan yang bersangkutan melaksanakan Praktik Perawat
perorangan di wilayah kerja puskesmas Waru dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Mentaati peraturan perundang undangan yang berlaku

2. Melaporkan hasil pelayanan keperawatan ke Puskesmas Waru minimal 3 bulan sekali.
3. Bersedia membantu program kerja Puskesmas Waru dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat.
4. Bersedia berkoordinasi dengan Puskesmas Waru.

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat .

Pamekasan, 28 April 2014

Kepala Puskesma Waru

dr. Achmad Marsuki ,MM

 NIP:196410241997031002

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN
PUSKESMAS WARU
JL. RAYA WARU SOTABAR KEC. WARU TELP.(0324)510173
PAMEKASAN

SURAT REKOMENDASI DARI PUSKESMAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Achmad Marsuki ,MM

NIP : 196410241997031002

Pangkat/golongan : IV a / Pembina

Jabatan : Kepala Puskesmas Waru

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Haolah, A.Md.Kep

Tempat/tanggal lahir : Pamekasan, 15 Juli1986

Pendidikan/tahun lulus : D III Keperawatan /2009

No. SIP : 101.5/13/221/SIP/06805/X/09

No SIK :

Alamat : Dsn. Tlangih. Ds Tagangser Laok Kec. Waru - Pamekasan

Menyatakan bahwa saya tidak keberatan yang bersangkutan melaksanakan Praktik Perawat
perorangan di wilayah kerja puskesmas Waru dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Mentaati peraturan perundang undangan yang berlaku

2. Melaporkan hasil pelayanan keperawatan ke Puskesmas Waru minimal 3 bulan sekali.
3. Bersedia membantu program kerja Puskesmas Waru dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat.
4. Bersedia berkoordinasi dengan Puskesmas Waru.

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat .

Pamekasan, 28 Maret 2014

Kepala Puskesma Waru
 dr. Achmad Marsuki ,MM
NIP:19641024199703100

PENGURUS KABUPATEN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA ( PPNI )
PAMEKASAN
Sekretariat: Akper Pamekasan Jl. Jokotole Indah(Belakang SMA 2) ,
Tlp. 0324-321076 Pamekasan

E-mail : admin@ppnpamekasan.org Web site : http://ppnipamekasan.org/

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomer : / PPNI PMK / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus Komisariat Waru Persatuan Perawat Indonesia
(PPNI) Kabupaten Pamekasan, Memberikan surat rekomendasi kepada :

Nama : HAOLAH, A.Md.Kep

Nira : 35.28.04.0299

Untuk dipergunakan sebagai persyaratan mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP)
di daerah kerja Puskesmas Waru. Desa Waru Barat Kec. Waru. Kabupaten Pamekasan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 26 April 2014

Ketua Komisariat Waru

Ns. Chairul Wahyudi, S.Kep

Nira : 35.28.04.0275
 Pamekasan, 28 April 2014

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kabupaten pamekasan
Perawat ( SIPP ) di
Pamekasan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Haolah, A.Md.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Pamekasan, 15 Juli1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan/tahun lulus : DIII Keperawatan Pamekasan / 2009
Nomor SIP : 101.5/13/221/SIP/06805/X/09
Nomor KTA : 35.28.04.0299
Tempat Bekerja :Puskesmas Waru
Alamat Bekerja :Jln Raya sotaber Waru Pamekasan
Alamat Rumah : Dsn. Tlangih. Ds Tagangser Laok Kec. Waru
Kabupaten Pamekasan
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
( SIPP ) dengan alamat di Dsn Tobalang II Ds Waru Barat. Kec Waru Kab Pamekasan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

A. Foto Copy STR & SIK yang masih berlaku
B. Surat Keterangan sehat dari dokter Puskesmas / Pemerintah
C. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
D. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
E. Pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar & ukuran 3 x 4 sebanyak 1 lembar
F. Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI ).
Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Pamekasan, 28 April 2014

Pemohon,

( Haolah, A.Md.Kep )
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
PUSKESMAS WARU
JL. RAYA WARU SOTABAR KEC. WARU TELP.(0324)510173
PAMEKASAN

SURAT REKOMENDASI DARI PUSKESMAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Achmad Marsuki ,MM

NIP : 196410241997031002

Pangkat/golongan : IV a / Pembina

Jabatan : Kepala Puskesmas Waru

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Sitti Kamariyah, A.Md.Kep

Tempat/tanggal lahir : Pamekasan, 15 Juli1976

Pendidikan/tahun lulus : D III Keperawatan /2010

No. SIP : P2T/5552/03.02/VIII/2011

No SIK :

Alamat : Dsn. Tobalang II. Ds Waru Barat Kec. Waru - Pamekasan

Menyatakan bahwa saya tidak keberatan yang bersangkutan melaksanakan Praktik Perawat
perorangan di wilayah kerja puskesmas Waru dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Mentaati peraturan perundang undangan yang berlaku

2. Melaporkan hasil pelayanan keperawatan ke Puskesmas Waru minimal 3 bulan sekali.
3. Bersedia membantu program kerja Puskesmas Waru dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat.
4. Bersedia berkoordinasi dengan Puskesmas Waru.

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat .

Pamekasan, 28 April 2014

Kepala Puskesma Waru
 dr. Achmad Marsuki ,MM
NIP:196410241997031002
PENGURUS KABUPATEN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA ( PPNI )
PAMEKASAN
Sekretariat: Akper Pamekasan Jl. Jokotole Indah(Belakang SMA 2) ,
Tlp. 0324-321076 Pamekasan

E-mail : admin@ppnpamekasan.org Web site : http://ppnipamekasan.org/

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomer : / PPNI PMK / IX / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus Komisariat Waru Persatuan Perawat Indonesia
(PPNI) Kabupaten Pamekasan, Memberikan surat rekomendasi kepada :

Nama : Sitti Kamariyah, A.Md.Kep

Nira : 35.28.04.0303

Untuk dipergunakan sebagai persyaratan mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP)
di daerah kerja Puskesmas Waru. Desa Waru Barat Kec. Waru. Kabupaten Pamekasan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 26 April 2014

Ketua Komisariat Waru

Ns. Chairul Wahyudi,S.Kep

Nira : 35.28.04.0275
 Pamekasan, 28 April 2014

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kabupaten pamekasan
Perawat ( SIPP ) di
Pamekasan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Sitti kamariyah, A.Md.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Pamekasan, 26 Juni 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan/tahun lulus : DIII Keperawatan Pamekasan / 2010
Nomor SIP : P2T/5552/03.02/VIII/2011
Nomor KTA :35.28.04.0303
Tempat Bekerja :Puskesmas Waru
Alamat Bekerja :Jln Raya sotaber Waru Pamekasan
Alamat Rumah :Dsn Tobalang II. Ds Waru Barat Kec Waru
Pamekasan
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
( SIPP ) dengan alamat di Dsn Tobalang II Ds Waru Barat. Kec Waru Kab Pamekasan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

A. Foto Copy STR & SIK yang masih berlaku
B. Surat Keterangan sehat dari dokter Puskesmas / Pemerintah
C. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
D. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
E. Pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar & ukuran 3 x 4 sebanyak 1 lembar
F. Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI ).
Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Pamekasan, 28 April 2014

Pemohon,

( Sitti Kamariyah, A.md.Kep )