Formulir I

IDENTITAS PUSKESMAS

Periode/Kondisi Data : 30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *)

Waktu Pelaporan : ………… / ………….........… (Bulan / Tahun)
Kabupaten/Kota : …………………….
Propinsi : …………………….

Jumlah Kunjungan
Jenis Puskesmas Titik Koordinat Wilayah Kerja Letak Administrasi Kriteria
Pasien/ Tahun
Nomor Kode No. Telp
No. Nama Puskesmas Kecamatan Alamat Jumlah Ibukota Ibukota Kota Sangat
Puskesmas Puskesmas Luas Jumlah Ibukota Dasar No. SK Rawat Rawat
Perawatan Non Perawatan Garis Lintang Garis Bujur Keca Kabu Metro Biasa Terpencil Terpenci
Wilayah Desa Kelurahan Penduduk Provinsi Bupati/Walikota Jalan Inap
matan paten politan l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 21 21 21

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan:
1. Diisi sesuai dengan jumlah Puskesmas di Kab/Kota
 Formulir II
SARANA

Periode/Kondisi Data : 30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *)

Waktu Pelaporan : ………… / ………….........… (Bulan / Tahun)
Kabupaten/Kota : …………………….
Propinsi : …………………….

Luas Bangunan Kondisi Bangunan Puskesmas Kondisi Rumah Dinas Medis (Dokter) Kondisi Rumah Dinas Non Medis

No. Nama Puskesmas Rawat Jalan

Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak
(Poli + Rawat Inap Luas Tanah Baik Jumlah Baik Jumlah Baik Jumlah
Ringan Sedang Berat Total Ringan Sedang Berat Total Ringan Sedang Berat Total
Kantor)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
dst 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Formulir III
PRASARANA PUSKESMAS

Periode/Kondisi Data : 30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *)

Waktu Pelaporan : ………… / ………….........… (Bulan / Tahun)
Kabupaten/Kota : …………………….
Propinsi : …………………….

KONDISI JALAN MENUJU

SUMBER AIR SUMBER LISTRIK AMBULANS SEPEDA MOTOR
Jumlah PUSKESMAS
No. Nama Puskesmas Tempat
Tidur Tenaga Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak
PAM Sumur Mata Air PAH Lainnya PLN Generator Lainnya Baik Jumlah Baik Jumlah Aspal Tanah Lainnya
Surya Ringan Sedang Berat Total Ringan Sedang Berat Total

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
dst 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Formulir IX
AKSESIBILITAS

Periode/Kondisi Data : 30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *)

Waktu Pelaporan : ………… / ………….........… (Bulan / Tahun)
Kabupaten/Kota : …………………….
Propinsi : …………………….

AKSES KE PUSKESMAS AKSES KE RUJUKAN

No. Nama Puskesmas Jarak ke Waktu tempuh ke
Jarak ke desa Waktu tempuh ke Transportasi yang digunakan Transportasi yang digunakan Jenis tempat rujukan
tempat rujukan tempat rujukan Puskesm
terjauh (KM2) desa terjauh (Menit R4 R2 Perahu Lainnya R4 R2 Perahu Lainnya RSUD RS Swasta
(KM2) (Menit) as
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
dst 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Formulir
DIAGNOSA DAN TINDAKAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Periode/Kondisi Data : Oktober

Waktu Pelaporan : 2019
Kabupaten/Kota : PAMEKASAN
Propinsi : Jawa Timur

JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) KASUS
NO URAIAN KEGIATAN LAMA
13- 15- 19- 35- 45-
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
I DATA PASIEN
1 Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi 3 3 18 0 2 0 19 5 11 0 25 37 62 27 41 68
2 Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi 2 2 6 0 1 0 4 6 11 1 9 22 31 10 27 37

II PENYAKIT JARINGAN KERAS GIGI/KARIES GIGI

Gangguan perkembangan dan

1 K00 erupsi gigi
0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 1 7 8 1 7 8

2 K01 Gigi terbenam dan gigi impaksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Karies Dini/karies email tanpa

3 K02.0 kavitas
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 K02.1 5 0 1 0 1 0 7 1 2 1 4 14 4 18
karies email/karies dentin/karies
sementum/akar
18 22
5 K02.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 K02.3 Karies terhenti/arested caries 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

karies mencapai pulpa vital gigi

7 K02.8 suslung
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

K03,K03.1
8 , K03.2
Atrisi ,Abrasi,Erosi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENYAKIT PULPA DAN PERIAPIKAL

1 K04.0 Iritasi pulpa gigi tetap muda 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 K04.0 Hyperemi pulpa gigi tetap muda 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 K04.00 Pulpitis reversible 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 2 1 1 2

4 K04.1 Nekrosis pulpa/gangren pulpa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Nekrosis pulpa/gangren pulpa

5 K04.1 gigi tinggal akar
0 0 0 0 0 0 4 3 9 0 7 9 16 9 9 18

6 KO44.01 Pulpitis irreversible 0 0 1 0 1 0 8 6 10 0 10 16 26 10 16 26

IV PENYAKIT PERIODONTAL

1 K05.1 Gingivitis akibat plak mikrobial 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 1 2 3 1 2 3

Periodontitis kronis dengan

2 K05.3 kehilangan jaringan periodontal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ringan/ sedang

3 K03.66 Oral hygine buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 K12.0 Stomatitis aftosa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 K.13.01 Angular cellitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

 JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) KASUS
NO URAIAN KEGIATAN LAMA
13- 15- 19- 35- 45-
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN

V KEGAWATDARURATAN

1 K04.7 Abces periapikal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 K05.2 Abces periodontal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

VI LAIN - LAIN

1 K0.49 Nyeri orofasial 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 K0063 Persistensi gigi sulung 0 1 11 0 0 0 0 0 0 0 6 6 12 6 9 15

Akar gigi tertinggal facial 8 10

3 K08.3 fenetrasi/ulcus dekubitus
0 4 3 0 0 0 1 0 0 0 3 5 4 6

K03.71,
4 K.03.1, Perubahan warna ekstrim 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K.00.83

S.02.51, 0 0
5 Fraktur korona 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S 02.52

6 K07.5 Kelainan fungsi dentofasial 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Anomali letak gigi karena 0 0

7 K07.3 kehilangan prematur gigi sulung
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 K07.3 Maloklusi kelas I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 K07.4 Anomali letak gigi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 K.07.22 Jarak gigi berlebih 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 K07.22 Defiasi garis tengah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 K07.27 Oklusi lingual gigi posterior 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gigitan bersilang 0 0
13 K07.25 depan/belakang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14 K07.23 Tumpang gigi berlebih 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

K08.0, Gangguan fungsi sistem 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K08.1 stomagenatik

K08.1, Kelainan fungsi sistem

16 K08.0X, stomagenatik akibat kehilangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K.08.0 satu atau lebih gigi asli

K.002,K Mahkota rusak dan tidak kuat

diperbaiki secara konsultasi gigi 0 0
17 02, dengan akar kuat/gigi tidak
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K.03.2 estetis

18 K07.35 Impaksi M3 klasifikasi IA 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 0 1

19 B.001 Recurrent herpes labialis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20 K.12.04 Lesitraumatik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kandidiasis mulut tanpa faktor 0 0
21 B.37.0 predisposisi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 ANUG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 D.70 Mukositis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

24 K.12.0 Reccurent aftosa ulser 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (UMUR DAN JENIS KELAMIN) KASUS
NO URAIAN KEGIATAN LAMA
13- 15- 19- 35- 45-
0-4 5-6 7-11 12 >65
14 18 34 44 64 L P JMLH L P JMLH
THN THN THN THN THN
THN THN THN THN THN
VII TINDAKAN
1 Pemeriksaan dan konsultasi 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 3 3 0 3 3
2 Pengobatan (Resep) 0 0 0 0 1 0 10 4 10 0 10 16 26 10 16 26
3 Premedikasi 3 0 1 0 1 0 4 0 0 0 2 6 8 2 9 11
4 Kegawatdaruratan oro-dental 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi) 0 5 22 0 0 0 0 0 0 0 10 17 27 11 21 32
6 Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit 0 0 0 0 0 0 3 5 9 0 8 9 17 9 9 18
7 Obat pasca ekstraksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 tumpatan komposit/gic 2 0 0 0 0 0 4 1 2 1 2 8 10 2 9 11
9 Pembersihan Karang Gigi 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 1 2 3 1 2 3
10 Perawatan Saluran Akar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Odontectomy 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Prothesa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Sebagian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Penuh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Reparasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VIII DATA TENAGA KESEHATAN GIGI
1 Jumlah Dokter Gigi PNS di puskesmas 0
2 Jumlah Dokter Gigi PTT di puskesmas 0
1 Jumlah Perawat Gigi PNS di puskesmas 0
2 Jumlah Perawat Gigi Honorer di puskesmas 1

Ket : Form ini berlaku untuk Puskesmas dan direkap oleh dinas kesehatan kab/kota
Data ini diserahkan ke Dinkes Prov tiap 3 bulan sekali
Waru, 4 November 2019
Mengetahui Penanggung jawab Pelayanan Gigi
Kepala Puskesmas

H.SARWO EDY WIBOWO, S.Kep.Ns.MM MOH. HAJAD SUDRAJAT

NIP. NIP. 19690306 1991031 009
 Formulir
KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Periode/Kondisi Data : Oktober

Waktu Pelaporan : 2019
Puskesmas : Waru
Kabupaten/Kota : Pamekasan

NO URAIAN KEGIATAN LAKI PRM JML

DATA UKGS (USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH)

1 Jml. SD/MI UKGS

2 a. Tahap I

3 b. Tahap II

4 c. Tahap III

Jml. Murid SD/MI yang telah menerima Penyuluhan

5 Kesehatan Gigi dan Mulut

6 Jml. Murid SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Massal

Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining

7
Kesehatan Gigi

8 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan

9 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan

10 Jml. Pencabutan Gigi Sulung

Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Pembersihan

11
Karang gigi

12 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk

13 Nilai DMF-T rata - rata

14 Nilai OHI-S rata - rata

15 Kunjungan Ke TK/Paud

DATA UKGM (USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT)

1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM 5

2 Jml. Posyandu yang Binaan UKGM 38
3 Jml. Bumil yang diperiksa Kesehatan Gigi

4 Jml. Balita dengan Karies Gigi

5 Jml. Rujukan -

Mengetahui Waru, 4 November 2019

Kepala UPT Puskesmas Waru Pemegang Program

H.SARWO EDY WIBOWO, S.Kep.Ns.MM MOH. HAJAD SUDRAJAT

NIP. 19690306 1991031 009
m