CHECKLIST KLAIM RUMAH SAKIT MAYAPADA HOSPITAL

BULAN PELAYANAN JANUARI 2018

Rawat Inap
Rawat Jalan
Berkas BPJS Keterangan
Tgl Jml Jml
Tgl Berkas BPJS Kls 1 Kls 2 Kls 3 Kls 1 Kls 2 Kls 3
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
TOTAL 0 TOTAL 0

Tangerang, 31 Januari 2018

Direktur/ Kepala Rumah Sakit Mayapada Hospital

(dr. Markus Waseso S,MARS)

NIP/ NPP : A.01789
 SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim program JKN untuk bulan pelayanan Januari 2018, yaitu sebagai berikut:

Berkas Pengajuan TXT Pengajuan

Jenis
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Keterangan
Pelayanan
Kasus Biaya Kasus Biaya
Rawat Jalan
Rawat Inap
Jumlah

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Tangerang sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Yang Mengajukan Berkas,

Direktur Rumah Sakit Mayapada Hospital

(dr. Markus Waseso S,MARS)

NIP/ NRP : A.01789

* kolom tandatangan diisi dengan nama jelas dan stempel instansi

* lampiran jumlah berkas dan pengajuan per tanggal