PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KASIYAN
Alamat : Jl. Raya Simpang Tiga Kasiyan Timur
e-mail : Puskesmas Kasiyan@Yahoo.Co.id.
Kasiyan Tgl.25 Januari-2019

Kepada ,
Nomor : 440/ /311.43/2018 Yth. Sdr.Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Penting DINAS KESEHATAN
Lampiran : - KABUPATEN JEMBER
Perihal : Permohonan Perpanjangan DI
Pajak STNK Ambulance JEMBER

Sebagai upaya untuk kelancaran pelaksanaan tugas di Puskesmas Kasiyan

kami sampaikan usulan perpanjanganPajak STNK Ambulance yang ada di Puskesmas Kasiyan
dengan :
1.Nomor Registrasi :
2. Nama Pemilik :
3.Alamat :
4.Merk :
5.Type :
6.Jenis :
7.Model :
8.Tahun pembuatan :
9.Warna :
10.Isi slindel/Daya listrik :
11.Nomor rangka/NIK/Vin :
12.Nomor Mesin :
13.Tg.FAK/KWT :
14.Berlaku sampai :

Demikian atas perhatinya di sampaikan terima kasih

Mengetahui
PLT Kepala Puskesmas Kasiyan

Drg.WIWIK WIDIYAWATI
Nip.19781230 201001 2 005
 PETUNJUK TEKNIS AMBULANCE DESA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

TAHUN 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KASIYAN
Alamat : Jl. Raya Simpang Tiga Kasiyan Timur
e-mail : Puskesmas Kasiyan@Yahoo.Co.id.

PENGAJUAN KARCIS TAHUN 2020

(BON KARCIS) PKM KASIYAN
No Nama Karcis Jumlah Blok Isi Jumlah Lembar

1 Pemasangan Infus 1 100 100

2 Pemeriksaan Kesehatan Umum 3 100 300

3 Pem Nebullizer 1 100 100