PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS II KEMBARAN
Jln. Raya Kramat No. 1 Kecamatan Kembaran Kabupaten Banyumas Telp. 08112625500

Nomor: Tanggal : 8 Januari 2018

Lamp : 1 bendel
Perihal :Klaim Laboratorium Prolanis

Yth.Kepala BPJS Kesehatan

KCU Purwokerto
Di
Purwokerto

Bersamaini kami kirimkan berkas pertanggungjawaban kegiatan promotif preventif bulan

pelayanan Januari 2018 dengan rincian sebagai berikut :

JUMLAH
NO JENIS FPK NON KAPITASI BIAYA
KASUS
1 Edukasi Klub Risti
2 Senam Prolanis
3 Laboratorium Prolanis/PRB (GDP/GDPP) 41 Rp1.500.000,-
4 Skrining Riwayat Kesehatan
5 Deteksi Kanker (IVA/Pap Smear)

Demikian surat pengantar ini kami sampaikan untuk dapat diproses sesuai ketentuan. Atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Kembaran, 8 Januari 2018

Diterima:

Tanggal:

Nama:

Tandatangan: SUKIRTO, SKM, MM.

NIP. 19601008 198309 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS II KEMBARAN
Jln. Raya Kramat No. 1 KecamatanKembaranKabupatenBanyumasTelp. 08112625500

Nomor: Tanggal : 2 Juni 2016

Lamp:
Perihal:

Yth.Kepala BPJS Kesehatan

KCU Purwokerto

Bersamaini kami kirimkanberkasklaim non

kapitasibulanpelayananJunidenganrinciansebagaiberikut:

JUMLAH
NO JENIS FPK NON KAPITASI BIAYA
KASUS
ANC, PNC, Neonatal, KB,
1
PraRujukanPadaKomplikasiKebidanan Dan Neonatal
2 Prothesa Gigi (PG)
3 LaboratoriumProlanis/PRB (GDP/GDPP)
4 Ambulan
5 RawatInap
Persalinan, Komplikasi KB PaskaPersalinana,
6 TindakanPaskaPersalinan,
PenangananPerdarahanPaskaKeguguran
7 SkriningRiwayatKesehatan
8 DeteksiKanker (IVA/Pap Smear)
9 EdukasiKlubRisti 1 Rp 1.000.000,-
10 SenamProlanis 1 Rp 200.000,-

Demikiansuratpengantarini kami
sampaikanuntukdapatdiprosessesuaiketentuan.Atasperhatiandankerjasamanyadiucapkanterima
kasih.

KEMBARAN, 2 Juli 2016

Diterima:

Tanggal:

Nama:
SUKIRTO, SKM, MM.
Tandatangan:
NIP. 19601008 198309 1 002