KABUPATEN BANYUMAS BERITA ACARA PENERIMAAN HARIAN

BLUD-PUSKESMAS II KEMBARAN
Nomor : ………………………………
Tanggal : ………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada hari ini
……………….. tanggal ………………………… 2017 telah melakukan serah terima penerimaan harian
BLUD Puskesmas II Kembaran tanggal ……………………………. 2017 dengan rincian sebagai berikut :

1. Jumlah yang diserahkan oleh Bendahara Penerimaan/Kasir adalah sebagai berikut :

Jumlah
No Kode Akun Uraian Akun
Karcis Uang
1 Setoran PUSKESMAS
2 Setoran PUSTU
3 Setoran PKD Kramat
4 Setoran PKD Sambeng Wetan
5 Setoran PKD Sambeng Kuloan
6 Setoran PKD Karangtengah
7 Setoran PKD Purwodadi
8 Setoran PKD Bojongsari
9 Setoran PKD Pliken
10 Setoran PKD Ledug
11 Setoran SKD
12 Setoran Capeng
13 Setoran KIA
14 Setoran Ambulan
15 Setoran Partus
16 Setoran KB
17 Setoran Laborat
18 Setoran Gigi
19 Setoran BP
20
Jumlah

2. Jumlah yang diserahkan oleh Bendahara Penerimaan/Kasir sebagaimana tersebut diatas

telah diterima oleh Pejabat Perbendaharaan dan setuju untuk disetorkan ke Rekening Kas
BLUD. Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Pejabat Perbendaharaan Bendahara Pererimaan

TRI TJAHJANTO WIDYA NUR ROKHMAH

NIP. 19601203 198203 1 012 NIP. 19601203 198203 1 012
KABUPATEN BANYUMAS SURAT BUKTI SETORAN (SBS)
BLUD-PUSKESMAS II KEMBARAN
Nomor : ……………………………….
Bank : BRI Tanggal : ……………………………….
No. Rekening : 0077.01.020038.53.3 No dan Tanggal STS : ……………………………….

Harap diterima uang sebesar : .........................................................................

Dengan Huruf : ( ......................................................................
...................................................................... )

Dengan rincian sbb :

Jumlah
No Kode Akun Uraian Akun
Karcis Uang
1 Setoran PUSKESMAS
2 Setoran PUSTU
3 Setoran PKD Kramat
4 Setoran PKD Sambeng Wetan
5 Setoran PKD Sambeng Kuloan
6 Setoran PKD Karangtengah
7 Setoran PKD Purwodadi
8 Setoran PKD Bojongsari
9 Setoran PKD Pliken
10 Setoran PKD Ledug
11 Setoran SKD
12 Setoran Capeng
13 Setoran KIA
14 Setoran Ambulan
15 Setoran Partus
16 Setoran KB
17 Setoran Laborat
18 Setoran Gigi
19 Setoran BP
20
Jumlah

Uang tersebut diterima pada tanggal : ……………………………..

Menyetujui, Disetorkan Oleh,

Pejabat Perbendaharaan Bendahara Penerimaan

TRI TJAHJANTO WIDYA NUR ROKHMAH

NIP. 19601203 198203 1 012 NIP. 19860127 201704 2 003