PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

BADAN PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH

JALAN ABDUL MUIS NO. 66 Telp. 3865580 – 85 Fax. 3865788
JAKARTA 10160

SURAT SETORAN PAJAK DAERAH

( SSPD )

1. Nama Wajib Pajak …..…………………………………………………………………….

:
2. Alamat …………………………………………………………………….….
:
RT ……. RW ……… Kode Pos …………….
3. NPWPD : ……………………………………………………………….……….
4. NOPD : ……………………………………………………………….……….
5. Jenis Pajak : ………………………………………………………………………..
6. Nama Objek Pajak : ………………………………………………………………….…….
7. Alamat Objek Pajak : ……………………………………………………………….……….
8. Masa Pajak : …………………………………………………………….………….
9. Tahun Pajak : ………………………………………………………………….…….
10. Setoran ( beri tanda  pada salah satu kotak dibawah ini )
a. Masa : Bulan : ………………………….. Tahun : ……………
b. SKPD : No. ………………………………………
SKPDKB : No. ………………………………………
c. SKPDKBT : No. ………………………………………
d. STPD : No. ………………………………………
e. ……………………. : …………………………………………..
11. Besar Setoran :
No. URAIAN BESAR SETORAN

Rp
Rp
Rp
Rp
Jumlah Setoran Rp

Terbilang : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jakarta, ………………………….
Ruang untuk teraan mesin Diterima oleh :
Kas Register
Petugas : Penyetor,
Tanggal :
Cap
Tanda tangan :
Nama jelas : (…………………………. )
Nama/Cap/Stempel

PEMBAYARAN SAH, BILA ADA TERAAN MESIN KAS REGISTER

Lembar 1 Wajib Pajak

2 Badan Pajak dan Retribusi Daerah
3 BPKD
4 Bank