PEMERINTAH KABUPATEN WAJO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JL. Kartika Chandra Kirana No. 9 Telp.

(0485) 21785 SENGKANG
SURAT TANDA SETORAN
STS No. 206 Bank BPD Sul–Sel Cab. Sengkang No. Rekening 3210 Harap diterima uang sebesar Rp. 37.446.000,Dengan Huruf Penerimaan : Tiga puluh tujuh juta empat ratus empat puluh enam ribu rupiah,-

Kode Rekening
4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 03 15

Uraian Rincian Objek
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Administrasi / Askes Tindakan / Operasi Laboratorium Radiologi Mobil Ambulance Mobil Jenazah Rawat Inap Umum Rawat Jalan Jasa Konsultasi Gizi Obat / Alkes Leges Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Jumlah
277.000,2.506.000,-

Rp. 17.239.000,-

Rp. 17.424.000,-

T o t a l : Rp. 37.446.000,Uang tersebut diterima pada tanggal …………………………… Sengkang, 20 September 2011

Mengetahui : Kepala Badan Pengelola RSUD Lamaddukkelleng Sengkang

Bendahara Penerima

Dr. Hj.RELATY SRI REJEKI,M.Kes NIP 140 169 989 Tembusan : 1. Lembar 1 : Kasir 2. Lembar 2 : Pemegang Kas 3. Lembar 3 : Kas Daerah Tingkat II Wajo 4. Lembar 4 : Fungsi Pembukuan / Akutansi 5. Lembar 5 : Arsip

SUMARYONO NIP. 140 134 129

WAJO

Lembar 4 : Fungsi Pembukuan / Akutansi 5. ……………………… Rp. …………………. Kode Rekening 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 03 15 Uraian Rincian Objek RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Administrasi / Karcis Tindakan / Operasi Rawat Jalan Rawat Inap Umum Obat / Alkes Laboratorium Radiologi Mobil Ambulance Jasa Konsultasi Gizi Mobil Jenazah Leges Jumlah ( Rp ) Rp. Dengan Huruf Penerimaan : ……………………………………………………………………………. ……………………… Rp. Lembar 2 : Pemegang Kas 3. MM NIP. (0485) 21785 SENGKANG SURAT TANDA SETORAN STS No. Lembar 5 : Arsip I L H A M NIP. 19720601 200212 1 009 Tembusan : 1.. Lembar 3 : Kas Daerah Tingkat II Wajo 4. ……………………… Rp. Rekening 3210 Harap Diterima uang sebesar Rp. 9 Telp. ……………………… T o t a l : Rp Uang tersebut diterima pada tanggal …………………………… Mengetahui : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wajo Bendahara Penerima dr.PEMERINTAH KABUPATEN WAJO BADAN PENGELOLA RSUD LAMADDUKKELLENG JL.. ……………………… Rp. ……………………… Rp. ………… Bank BPD Sul-Sel Cab. Sengkang No. ……………………… Rp. ……………………… Rp. ……………………………………………………………………………. Kartika Chandra Kirana No. ……………………… Rp. H. 19801115 200701 1 008 . Lembar 1 : Kasir 2. BASO RAHMANUDDIN. ……………………… Rp. ……………………… Rp.

S.. ……………………… Rp. Kode Rekening 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 03 15 Uraian Rincian Objek RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Administrasi / Karcis Tindakan / Operasi Rawat Jalan Rawat Inap Umum Obat / Alkes Laboratorium Radiologi Mobil Ambulance Jasa Konsultasi Gizi Mobil Jenazah Leges Jumlah ( Rp ) Rp. Lembar 4 : Fungsi Pembukuan / Akutansi 5. Sengkang No. Sos NIP. Lembar 5 : Arsip . Wajo Kepala Sub. Lembar 2 : Pemegang Kas 3. ……………………… Rp.WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO BADAN PENGELOLA RSUD LAMADDUKKELLENG JL. 9 Telp. ……………………………………………………………………………. IDAR YANI.. ………… Bank BPD Sul-Sel Cab. …………………. Kartika Chandra Kirana No. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kab. 19660827 198703 2 007 I L H A M NIP. (0485) 21785 SENGKANG SURAT TANDA SETORAN STS No. Lembar 3 : Kas Daerah Tingkat II Wajo 4. ……………………… Rp. ……………………… Rp. ……………………… Rp. ……………………… T o t a l : Rp Uang tersebut diterima pada tanggal …………………………… Mengetahui : An. Dengan Huruf Penerimaan : ……………………………………………………………………………. ……………………… Rp. ……………………… Rp. ……………………… Rp. Rekening 3210 Harap Diterima uang sebesar Rp. ……………………… Rp. Bagian Keuangan Bendahara Penerima Hj. ……………………… Rp. Lembar 1 : Kasir 2. 19801115 200701 1 008 Tembusan : 1.

Lembar 1 : Kasir 2. 37.000.Dengan Huruf Penerimaan : Tiga puluh tujuh juta empat ratus empat puluh enam ribu rupiah. Sengkang No.000. 9 Telp. Sos NIP.239. 20 September 2011 Mengetahui : An.PEMERINTAH KABUPATEN WAJO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JL. 206 Bank BPD Sul–Sel Cab.000.2. Rp.000. 17.- Rp. Lembar 4 : Fungsi Pembukuan / Akutansi 5. Lembar 2 : Pemegang Kas 3. Bagian Keuangan Bendahara Penerima Hj. 19660827 198703 2 007 I L H A M NIP. 17.446. Rp. Rp. 37. Rp. Rp. Rp. Rekening 3210 Harap diterima uang sebesar Rp. Lembar 3 : Kas Daerah Tingkat II Wajo 4. IDAR YANI. 19801115 200701 1 008 Tembusan : 1.506.000.446. Wajo Kepala Sub.- T o t a l : Rp.000.- Rp. Rp. S. (0485) 21785 SENGKANG SURAT TANDA SETORAN STS No.424. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kab.- Kode Rekening 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 03 15 Uraian Rincian Objek RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Administrasi / Askes Tindakan / Operasi Laboratorium Radiologi Mobil Ambulance Mobil Jenazah Rawat Inap Umum Rawat Jalan Jasa Konsultasi Gizi Obat / Alkes Leges Rp. Lembar 5 : Arsip . Rp. Jumlah 277. Kartika Chandra Kirana No.Uang tersebut diterima pada tanggal …………………………… Sengkang.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful