PEMERINTAH KABUPATEN WAJO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JL. Kartika Chandra Kirana No. 9 Telp.

(0485) 21785 SENGKANG
SURAT TANDA SETORAN
STS No. 206 Bank BPD Sul–Sel Cab. Sengkang No. Rekening 3210 Harap diterima uang sebesar Rp. 37.446.000,Dengan Huruf Penerimaan : Tiga puluh tujuh juta empat ratus empat puluh enam ribu rupiah,-

Kode Rekening
4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 03 15

Uraian Rincian Objek
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Administrasi / Askes Tindakan / Operasi Laboratorium Radiologi Mobil Ambulance Mobil Jenazah Rawat Inap Umum Rawat Jalan Jasa Konsultasi Gizi Obat / Alkes Leges Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Jumlah
277.000,2.506.000,-

Rp. 17.239.000,-

Rp. 17.424.000,-

T o t a l : Rp. 37.446.000,Uang tersebut diterima pada tanggal …………………………… Sengkang, 20 September 2011

Mengetahui : Kepala Badan Pengelola RSUD Lamaddukkelleng Sengkang

Bendahara Penerima

Dr. Hj.RELATY SRI REJEKI,M.Kes NIP 140 169 989 Tembusan : 1. Lembar 1 : Kasir 2. Lembar 2 : Pemegang Kas 3. Lembar 3 : Kas Daerah Tingkat II Wajo 4. Lembar 4 : Fungsi Pembukuan / Akutansi 5. Lembar 5 : Arsip

SUMARYONO NIP. 140 134 129

WAJO

Lembar 4 : Fungsi Pembukuan / Akutansi 5. ………… Bank BPD Sul-Sel Cab. ……………………… Rp. ……………………………………………………………………………. ……………………… Rp. Dengan Huruf Penerimaan : ……………………………………………………………………………. ……………………… Rp. Kode Rekening 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 03 15 Uraian Rincian Objek RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Administrasi / Karcis Tindakan / Operasi Rawat Jalan Rawat Inap Umum Obat / Alkes Laboratorium Radiologi Mobil Ambulance Jasa Konsultasi Gizi Mobil Jenazah Leges Jumlah ( Rp ) Rp. …………………. ……………………… Rp. ……………………… Rp. Rekening 3210 Harap Diterima uang sebesar Rp.PEMERINTAH KABUPATEN WAJO BADAN PENGELOLA RSUD LAMADDUKKELLENG JL. ……………………… Rp. Lembar 5 : Arsip I L H A M NIP. MM NIP. ……………………… Rp. Lembar 1 : Kasir 2... (0485) 21785 SENGKANG SURAT TANDA SETORAN STS No. ……………………… Rp. BASO RAHMANUDDIN. ……………………… T o t a l : Rp Uang tersebut diterima pada tanggal …………………………… Mengetahui : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wajo Bendahara Penerima dr. 19801115 200701 1 008 . Kartika Chandra Kirana No. 19720601 200212 1 009 Tembusan : 1. Lembar 3 : Kas Daerah Tingkat II Wajo 4. ……………………… Rp. ……………………… Rp. Lembar 2 : Pemegang Kas 3. H. Sengkang No. 9 Telp.

………………….. Lembar 4 : Fungsi Pembukuan / Akutansi 5. ……………………… Rp. 19801115 200701 1 008 Tembusan : 1. ……………………… T o t a l : Rp Uang tersebut diterima pada tanggal …………………………… Mengetahui : An. Kartika Chandra Kirana No. ……………………… Rp. ……………………… Rp. Kode Rekening 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 03 15 Uraian Rincian Objek RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Administrasi / Karcis Tindakan / Operasi Rawat Jalan Rawat Inap Umum Obat / Alkes Laboratorium Radiologi Mobil Ambulance Jasa Konsultasi Gizi Mobil Jenazah Leges Jumlah ( Rp ) Rp. ……………………… Rp.. Wajo Kepala Sub. Dengan Huruf Penerimaan : ……………………………………………………………………………. Lembar 1 : Kasir 2. Lembar 3 : Kas Daerah Tingkat II Wajo 4. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sos NIP. 9 Telp. Sengkang No. ……………………… Rp. ……………………… Rp. ………… Bank BPD Sul-Sel Cab. Rekening 3210 Harap Diterima uang sebesar Rp. S.WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO BADAN PENGELOLA RSUD LAMADDUKKELLENG JL. ……………………… Rp. (0485) 21785 SENGKANG SURAT TANDA SETORAN STS No. Lembar 5 : Arsip . Bagian Keuangan Bendahara Penerima Hj. ……………………… Rp. ……………………… Rp. 19660827 198703 2 007 I L H A M NIP. ……………………… Rp. IDAR YANI. Lembar 2 : Pemegang Kas 3. …………………………………………………………………………….

17. Rp. IDAR YANI.000. Sos NIP. 17.- Rp. Lembar 5 : Arsip .424. Rekening 3210 Harap diterima uang sebesar Rp. 19660827 198703 2 007 I L H A M NIP.000.- Kode Rekening 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 03 15 Uraian Rincian Objek RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Administrasi / Askes Tindakan / Operasi Laboratorium Radiologi Mobil Ambulance Mobil Jenazah Rawat Inap Umum Rawat Jalan Jasa Konsultasi Gizi Obat / Alkes Leges Rp. 20 September 2011 Mengetahui : An. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kab.506. Jumlah 277. Lembar 4 : Fungsi Pembukuan / Akutansi 5. Kartika Chandra Kirana No.PEMERINTAH KABUPATEN WAJO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JL.000. Lembar 1 : Kasir 2. 37. Rp. Lembar 3 : Kas Daerah Tingkat II Wajo 4.Dengan Huruf Penerimaan : Tiga puluh tujuh juta empat ratus empat puluh enam ribu rupiah.Uang tersebut diterima pada tanggal …………………………… Sengkang. S.239.000.2. Rp. Rp. Rp. Rp. Wajo Kepala Sub. 37. 9 Telp. Sengkang No. Lembar 2 : Pemegang Kas 3.- Rp. Rp. Bagian Keuangan Bendahara Penerima Hj.446. 19801115 200701 1 008 Tembusan : 1.446.000.- T o t a l : Rp. (0485) 21785 SENGKANG SURAT TANDA SETORAN STS No. Rp.000. 206 Bank BPD Sul–Sel Cab.