PEMERINTAH KABUPATEN WAJO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JL. Kartika Chandra Kirana No. 9 Telp.

(0485) 21785 SENGKANG

SURAT TANDA SETORAN
STS No. 206 Bank BPD SulSel Cab. Sengkang No. Rekening 3210 Harap diterima uang sebesar Rp. 37.446.000,Dengan Huruf Penerimaan : Tiga puluh tujuh juta empat ratus empat puluh enam ribu rupiah,-

Kode Rekening
4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 03 15

Uraian Rincian Objek

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Administrasi / Askes Tindakan / Operasi Laboratorium Radiologi Mobil Ambulance Mobil Jenazah Rawat Inap Umum Rawat Jalan Jasa Konsultasi Gizi Obat / Alkes Leges Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Jumlah
277.000,2.506.000,-

Rp. 17.239.000,-

Rp. 17.424.000,-

T o t a l : Rp. 37.446.000,Uang tersebut diterima pada tanggal Sengkang, 20 September 2011

Mengetahui : Kepala Badan Pengelola RSUD Lamaddukkelleng Sengkang

Bendahara Penerima

Dr. Hj.RELATY SRI REJEKI,M.Kes NIP 140 169 989 Tembusan : 1. Lembar 1 : Kasir 2. Lembar 2 : Pemegang Kas 3. Lembar 3 : Kas Daerah Tingkat II Wajo 4. Lembar 4 : Fungsi Pembukuan / Akutansi 5. Lembar 5 : Arsip

SUMARYONO NIP. 140 134 129

WAJO

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO BADAN PENGELOLA RSUD LAMADDUKKELLENG JL. Kartika Chandra Kirana No. 9 Telp. (0485) 21785 SENGKANG
SURAT TANDA SETORAN
STS No. Bank BPD Sul-Sel Cab. Sengkang No. Rekening 3210 Harap Diterima uang sebesar Rp. . Dengan Huruf Penerimaan : .. ..

Kode Rekening
4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 03 15

Uraian Rincian Objek

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Administrasi / Karcis Tindakan / Operasi Rawat Jalan Rawat Inap Umum Obat / Alkes Laboratorium Radiologi Mobil Ambulance Jasa Konsultasi Gizi Mobil Jenazah Leges

Jumlah ( Rp )
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

T o t a l : Rp Uang tersebut diterima pada tanggal

Mengetahui : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wajo

Bendahara Penerima

dr. H. BASO RAHMANUDDIN, MM NIP. 19720601 200212 1 009 Tembusan : 1. Lembar 1 : Kasir 2. Lembar 2 : Pemegang Kas 3. Lembar 3 : Kas Daerah Tingkat II Wajo 4. Lembar 4 : Fungsi Pembukuan / Akutansi 5. Lembar 5 : Arsip

I L H A M NIP. 19801115 200701 1 008

WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO BADAN PENGELOLA RSUD LAMADDUKKELLENG JL. Kartika Chandra Kirana No. 9 Telp. (0485) 21785 SENGKANG
SURAT TANDA SETORAN
STS No. Bank BPD Sul-Sel Cab. Sengkang No. Rekening 3210 Harap Diterima uang sebesar Rp. . Dengan Huruf Penerimaan : .. ..

Kode Rekening
4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 03 15

Uraian Rincian Objek

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Administrasi / Karcis Tindakan / Operasi Rawat Jalan Rawat Inap Umum Obat / Alkes Laboratorium Radiologi Mobil Ambulance Jasa Konsultasi Gizi Mobil Jenazah Leges

Jumlah ( Rp )
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

T o t a l : Rp Uang tersebut diterima pada tanggal Mengetahui : An. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Wajo Kepala Sub. Bagian Keuangan

Bendahara Penerima

Hj. IDAR YANI, S, Sos NIP. 19660827 198703 2 007

I L H A M NIP. 19801115 200701 1 008

Tembusan : 1. Lembar 1 : Kasir 2. Lembar 2 : Pemegang Kas 3. Lembar 3 : Kas Daerah Tingkat II Wajo 4. Lembar 4 : Fungsi Pembukuan / Akutansi 5. Lembar 5 : Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JL. Kartika Chandra Kirana No. 9 Telp. (0485) 21785 SENGKANG
SURAT TANDA SETORAN
STS No. 206 Bank BPD SulSel Cab. Sengkang No. Rekening 3210 Harap diterima uang sebesar Rp. 37.446.000,Dengan Huruf Penerimaan : Tiga puluh tujuh juta empat ratus empat puluh enam ribu rupiah,-

Kode Rekening
4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 03 15

Uraian Rincian Objek

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Administrasi / Askes Tindakan / Operasi Laboratorium Radiologi Mobil Ambulance Mobil Jenazah Rawat Inap Umum Rawat Jalan Jasa Konsultasi Gizi Obat / Alkes Leges Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Jumlah
277.000,2.506.000,-

Rp. 17.239.000,-

Rp. 17.424.000,-

T o t a l : Rp. 37.446.000,Uang tersebut diterima pada tanggal Sengkang, 20 September 2011

Mengetahui : An. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Wajo Kepala Sub. Bagian Keuangan

Bendahara Penerima

Hj. IDAR YANI, S, Sos NIP. 19660827 198703 2 007

I L H A M NIP. 19801115 200701 1 008

Tembusan : 1. Lembar 1 : Kasir 2. Lembar 2 : Pemegang Kas 3. Lembar 3 : Kas Daerah Tingkat II Wajo 4. Lembar 4 : Fungsi Pembukuan / Akutansi 5. Lembar 5 : Arsip