PEMERINTAH KABUPATEN WAJO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JL. Kartika Chandra Kirana No. 9 Telp.

(0485) 21785 SENGKANG
SURAT TANDA SETORAN
STS No. 206 Bank BPD Sul–Sel Cab. Sengkang No. Rekening 3210 Harap diterima uang sebesar Rp. 37.446.000,Dengan Huruf Penerimaan : Tiga puluh tujuh juta empat ratus empat puluh enam ribu rupiah,-

Kode Rekening
4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 03 15

Uraian Rincian Objek
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Administrasi / Askes Tindakan / Operasi Laboratorium Radiologi Mobil Ambulance Mobil Jenazah Rawat Inap Umum Rawat Jalan Jasa Konsultasi Gizi Obat / Alkes Leges Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Jumlah
277.000,2.506.000,-

Rp. 17.239.000,-

Rp. 17.424.000,-

T o t a l : Rp. 37.446.000,Uang tersebut diterima pada tanggal …………………………… Sengkang, 20 September 2011

Mengetahui : Kepala Badan Pengelola RSUD Lamaddukkelleng Sengkang

Bendahara Penerima

Dr. Hj.RELATY SRI REJEKI,M.Kes NIP 140 169 989 Tembusan : 1. Lembar 1 : Kasir 2. Lembar 2 : Pemegang Kas 3. Lembar 3 : Kas Daerah Tingkat II Wajo 4. Lembar 4 : Fungsi Pembukuan / Akutansi 5. Lembar 5 : Arsip

SUMARYONO NIP. 140 134 129

WAJO

H. BASO RAHMANUDDIN. Sengkang No. Lembar 4 : Fungsi Pembukuan / Akutansi 5. ……………………… Rp. ……………………… Rp. MM NIP.. ……………………… Rp. …………………. 19801115 200701 1 008 . ……………………… T o t a l : Rp Uang tersebut diterima pada tanggal …………………………… Mengetahui : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wajo Bendahara Penerima dr. ……………………… Rp. Kartika Chandra Kirana No. ……………………………………………………………………………. Lembar 3 : Kas Daerah Tingkat II Wajo 4. ……………………… Rp. Lembar 2 : Pemegang Kas 3.. ……………………… Rp. (0485) 21785 SENGKANG SURAT TANDA SETORAN STS No. ……………………… Rp. ………… Bank BPD Sul-Sel Cab. ……………………… Rp. ……………………… Rp. Kode Rekening 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 03 15 Uraian Rincian Objek RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Administrasi / Karcis Tindakan / Operasi Rawat Jalan Rawat Inap Umum Obat / Alkes Laboratorium Radiologi Mobil Ambulance Jasa Konsultasi Gizi Mobil Jenazah Leges Jumlah ( Rp ) Rp. Lembar 1 : Kasir 2. Dengan Huruf Penerimaan : …………………………………………………………………………….PEMERINTAH KABUPATEN WAJO BADAN PENGELOLA RSUD LAMADDUKKELLENG JL. 9 Telp. ……………………… Rp. Rekening 3210 Harap Diterima uang sebesar Rp. 19720601 200212 1 009 Tembusan : 1. Lembar 5 : Arsip I L H A M NIP.

Sengkang No.. S. Kartika Chandra Kirana No.WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO BADAN PENGELOLA RSUD LAMADDUKKELLENG JL. 9 Telp. ……………………… T o t a l : Rp Uang tersebut diterima pada tanggal …………………………… Mengetahui : An. Lembar 1 : Kasir 2. ……………………………………………………………………………. ……………………… Rp. ……………………… Rp. ……………………… Rp. ……………………… Rp. Wajo Kepala Sub. Rekening 3210 Harap Diterima uang sebesar Rp. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Bagian Keuangan Bendahara Penerima Hj. Lembar 5 : Arsip . ………… Bank BPD Sul-Sel Cab. IDAR YANI. ……………………… Rp.. ……………………… Rp. 19660827 198703 2 007 I L H A M NIP. Dengan Huruf Penerimaan : ……………………………………………………………………………. Lembar 2 : Pemegang Kas 3. ……………………… Rp. Kode Rekening 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 03 15 Uraian Rincian Objek RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Administrasi / Karcis Tindakan / Operasi Rawat Jalan Rawat Inap Umum Obat / Alkes Laboratorium Radiologi Mobil Ambulance Jasa Konsultasi Gizi Mobil Jenazah Leges Jumlah ( Rp ) Rp. ……………………… Rp. …………………. 19801115 200701 1 008 Tembusan : 1. ……………………… Rp. (0485) 21785 SENGKANG SURAT TANDA SETORAN STS No. Lembar 4 : Fungsi Pembukuan / Akutansi 5. Lembar 3 : Kas Daerah Tingkat II Wajo 4. ……………………… Rp. Sos NIP.

000.446.- T o t a l : Rp.Uang tersebut diterima pada tanggal …………………………… Sengkang. Lembar 4 : Fungsi Pembukuan / Akutansi 5.239. Rp. IDAR YANI.446. 17. Rp.000. 19660827 198703 2 007 I L H A M NIP. Rp. Rekening 3210 Harap diterima uang sebesar Rp. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Rp. 37.000. Wajo Kepala Sub. 9 Telp. Jumlah 277. S. Lembar 5 : Arsip . Rp. Rp. 17. (0485) 21785 SENGKANG SURAT TANDA SETORAN STS No.- Rp. Bagian Keuangan Bendahara Penerima Hj.506.- Rp.PEMERINTAH KABUPATEN WAJO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JL. 19801115 200701 1 008 Tembusan : 1.000. Sos NIP. 37. Rp. 206 Bank BPD Sul–Sel Cab. Sengkang No.000. Lembar 2 : Pemegang Kas 3. Kartika Chandra Kirana No. 20 September 2011 Mengetahui : An. Rp.- Kode Rekening 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 01 01 4 1 2 03 15 Uraian Rincian Objek RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Administrasi / Askes Tindakan / Operasi Laboratorium Radiologi Mobil Ambulance Mobil Jenazah Rawat Inap Umum Rawat Jalan Jasa Konsultasi Gizi Obat / Alkes Leges Rp. Lembar 3 : Kas Daerah Tingkat II Wajo 4.Dengan Huruf Penerimaan : Tiga puluh tujuh juta empat ratus empat puluh enam ribu rupiah.424.2. Lembar 1 : Kasir 2.000.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful