SPJ Puskesmas 2014 - 2

DAFTAR HADIR
dr.Hj.Nanik
19640224 198912 2 001
Pembina Utama, IV/b
Nanik Sri Handayani
19580114 198107 2 001
Penata Tingkat I, III/d
Imam Purwanto
19670228 198803 1 006
Penata Tingkat I, III/d
Heriyanto
19640323 198803 1 014
Penata, III/c
Suprih Andayani
19660824 198802 2 001
Penata Muda Tingkat I, III/b
Lilik Munawaroh
19690322 199003 2 003
Penata, III/c
Hery Mulyanto
19630827 198602 1 007
Penata Muda Tingkat I, III/b
Munarti
19670105 199102 2 001
Penata Muda TK I, III/b
Wiwik Dyah I
19650718 198903 2 009
Penata Muda, III/a
10
Umiyanah
19641007 199503 2 001
Penata Muda TK I, III/b
11
Jamitri
19691125 199103 2 007
Penata Muda, III/a
12
Senipah
19550624 198112 2 001
Pengatur Muda Tingkat I, II/b
13
Zainal Arifin
19610812 199103 1 005
Pengatur, II/c
14
Wiwin Ratnawati
19761114 200312 2 005
Pengatur, II/c
15
Selamet Puji I
19790526 200604 1 014
Pengatur Tingkat I, II/d
16
Joko Purwanto
19760831 200604 1 019
17
Siti Juwariyah
19740222 200604 2 011
18
Lusi Susrini
19831003 200604 2 022
19
Diana Hari R
19740916 200604 2 010
Pengatur, II/c
20
Siti Nurazizah
19751017 200701 2 012
21
Eny Purwanti
19770901 200701 2 015
22
Nurfiatin
19730103 200701 2 007
23
Chusnul Chotimah
19790906 200801 2 015
24
Amprik
19621220 200801 1 007
Juru Muda, I/b
JABATAN
dokter Puskesmas
Bidan
Pengelola Program TB
PKL
Staf
Perawat
T U
Bidan
Bidan
Pel Farmasi
Staf
Pemb.Bdn
Staf
Perawat Gigi
Perawat
Analis
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Perawat
Staf
Staf
Penjaga
25
Uning Wikandari
19850506 200901 2 003
Penata Muda, III/a
Penyuluh Kesmas
26
Kiki Zubaidah
19810314 200901 2 004
27
Yuli Setyo Budi Utomo
19790715 201001 1 015
Pengatur, II/c
28
Lusi Purwaningtiyas
19860201 201101 2 005
Pengatur, II/c
29
Yanuar Nurdin
19840116 201101 1 005
Pengatur, II/c
30
Drg. Fitri Wulandari
13.3.0008269
31
Sugiati
13.4.0480263
32
Lutfi Handayani
13.4.04815562
33
Lela Nurhasanah
34
Zumrotul Mufidah
35
M.Yainuri
36
Suhariyono
37
Retno Yunita
38
Asri Anggraeny
39
Umi Nadhiroh
40
Dwi Ari Sukaningrum
41
Sri Widiastuti
42
Nurul Khafid
Bidan
Perawat
Bidan
Perawat
Dokter Gigi
Bidan
Bidan
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Staf
Perawat
Analis
Perawat
Perawat
NO
NAMA PEGAWAI
NIP
PANGKAT DAN GOL
Jombang,
Kepala Puskesmas Kesamben
dr. Hj. Nanik

NIP. 19640224 198912 2 001
NO
BIDAN DESA
NAMA DESA
32
Lutfi Handayani
Kepala Desa Kesamben
31
Sugiati
Kepala Desa Podoroto
Munarti
Kepala Desa Kedung Mlati
19
Diana Hari R
Kepala Desa Kedung Betik
20
Siti Nurazizah
Kepala Desa Jombatan
17
Siti Juwariyah
Kepala Desa Jati Duwur
30
Drg. Fitri Wulandari
Kepala Desa Pojok Kulon
18
Lusi Susrini
Kepala Desa Gumulan
KEPALA DESA
NO
LAMANYA PERJALANAN DNS
Aris Priyo Wasono, ST
101
1 (satu) Hari
Drs. Anshorul Hakim
102
2 (dua) Hari
H. Sutijono
103
3 (tiga) Hari
Drs. Moch. Mustahjudin

M. Hufron
Aji Mubarok, SP
Agus Masudi
Suparman
Nomor : 094/ 068 / 415.25.27 / 2015
NO
NO SURAT
Diana HR
Pelatihan Konselor ASI
NAMA PEGAWAI
Gedung Kartini Pemda Jombang
MAKSUD
TEMPAT TUJUAN
23,24 ,25 ,26 ,27 Pebruari 2015
TANGGAL
Nomor : 900 / 0593 / 415.25.27 / 2014 Suprih Andayani
Setor Retribusi
DPPKAD Jombang
01 September 2014
Nomor : 094 / 0595 / 415.25.27 / 2014 Munarti
Penguatan Jejaring Rujukan Dalam Upaya Menurunkan AKI/AKB
Ruang KPRI Karya Sehat Jombang
02 September 2014
Nomor : 094 / 0596 / 415.25.27 / 2014 Munarti
Peningkatan Kapasitas Petugas Penghubung R/R Klinik
Ruang Suro I Pemkab. Jombang
4 September 2014
Nomor : 094 / 0599 / 415.25.27 / 2014 Jamitri
Koordinasi dan Pembinaan Pengelolah Program SP2TP
Dinas Kesehatan
8 September 2014
Setor Retribusi
DPPKAD Jombang
9 September 2014
Nomor : 094 / 895 / 415.25.27 / 2014 Umiyanah
Setor laporan obat
GFK Jombang
11 September 2014
Setor Retribusi
DPPKAD Jombang
15 September 2014
Nomor : 094 / 0680 / 415.25.27 / 2014 Uning Wikandari
Rapat Bendahara JKN
Dinas Kesehatan
17 September 2014
Nomor : 094 / 0680 / 415.25.27 / 2014 Selamet Puji I
Bimbingan Teknis Petugas Pengurus Barang Pembantu Puskesmas
Dinas Kesehatan
22 September 2014
Setor Retribusi
Bank Jatim Capem Mojoagung
22 September 2014
Nomor : 094 / 0714 / 415.25.27 / 2014 Imam Purwanto
Monitoring dan evaluasi program TB
Dinas Kesehatan
24 September 2014
Nomor : 094 / 0718 / 415.25.27 / 2014 Heriyanto
Evaluasi program STBM
R. Pertemuan Koperasi Karya Sehat
25 September 2014
Nomor : 094 / 0719 / 415.25.27 / 2014 Munarti
Audit Medik Pelayanan ( AMP ) KB
Dinas Kesehatan
25 September 2014
Setor Retribusi
DPPKAD Jombang
26 September 2014
Nomor : 094 / 0743 / 415.25.27 / 2014 Nurfiatin
Pertemuan evaluasi kegiatan dan capaian program HIV/AIDS
Rumah Makan Henny
29 September 2014
Setor Retribusi
30 September 2014
PEN
Munarti
Selamet Puji I
Imam Purwanto
Nurfiatin
12 Nomor : 900 / 177 / 415.25.27 / 2014 Chusnul Chotimah
Setor laporan SPJ Operasional bulan Maret 2014
Dinas Kesehatan
05 Mei 2014
11 Nomor : 441.7 / 178 / 415.25.27 / 201 Uning Wikandari
Rapat konsolidasi dalam rangka Pemicuan Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Dinas Kesehatan
05 Mei 2014
10 Nomor : 443.24 / 181 / 415.25.27 / 201 Joko Purwanto
Setor laporan laborat
Dinas Kesehatan
06 Mei 2014
9 Nomor : 900 / 182 / 415.25.27 / 2014 Suprih Andayani
Setor Retribusi
06 Mei 2014
Setor Retribusi
DPPKAD Jombang
13 Mei 2014
7 Nomor : 800 / 216 / 415.25.27 / 2014 Hery Mulyanto
Pertemuan Pengelolah Kepegawaian
Dinas Kesehatan
13 Mei 2014
Mengambil obat TB dan Obyek glass
Dinas Kesehatan
16 Mei 2014
Setor laporan obat
Dinas Kesehatan
16 Mei 2014
Nomor : 094 / 236 / 415.25.27 / 2014 Eny Purwanti
Merujuk Pasien
RS KUSTA SUMBER GLAGAH MOJOKERTO
18 Mei 2014
Zainal Arifin
Nomor : 444 / 237 / 415.25.27 / 2014 Sugiati
Survey Anemia Balita dan Bumil
Ds Pojokkulon
22 Mei 2014
Sugiati
Setor Retribusi
DPPKAD Jombang
22 Mei 2014
3 Nomor : 440 / 239 / 415.25.27 / 2014 Selamet Puji I
Rapat rutin Imunisasi
Dinas Kesehatan
28 Mei 2014
23,24 ,25 ,26 ,27 Pebruari 2015
Setor Retribusi
DPPKAD Jombang
30 Mei 2014
Nomor : 441.7 / 242 / 415.25.27 / 201 Uning Wikandari
Pendampingan Taman Posyandu
Gedung PKK Kab. Jombang
28 Mei 2014
Nomor : 094 / 338 / 415.25.27 / 2014 Joko Purwanto
Mengambil Obat TB
Dinas Kesehatan
04 Juni 2014
Setor Retribusi
DPPKAD Jombang
04 Juni 2014
Nomor : 94 / 0340 / 415.25.27 / 2014 Zainal Arifin
Merujuk Pasien
RSUD Jombang
06 Juni 2014
Nomor : 440 / 0341 / 415.25.27 / 2014 Siti Nurazizah
Rapat Rutin Pemegang Program Lansia
Dinas Kesehatan
09 Juni 2014
6 Nomor : 94 / 234 / 415.25.27 / 2014
Joko Purwanto
5 Nomor : 094 / 235 / 415.25.27 / 2014 Umiyanah
Nomor : 094/ 068 / 415.25.27 / 2015
BLM
Diana HR
blm
blm
Nomor : 094 / 0342 / 415.25.27 / 2014 Umiyanah
Mengambil Obat
Dinas Kesehatan
13 Juni 2014
Nomor : 094 / 0344 / 415.25.27 / 2014 Munarti
Pertemuan Audit KB
Ruang Pertemuan PKK Kab. Jombang.
18 Juni 2014
Setor Retribusi
DPPKAD Jombang
18 Juni 2014
Sosialisasi Pemberian Makanan Bayi dan Anak
R.Pertemuan Koperasi Karya Sehat.
23 Juni 2014
Nomor : 094 / 0347 / 415.25.27 / 2014 Lusi Susrini
Desiminasi Buku Pintar KIA Bagi Calon Pengantin
R.Pertemuan Koperasi Karya Sehat.
24 Juni 2014
Nomor : 443.41 / 0348 / 415.25.27 / 2 Joko Purwanto
Pertemuan petugas Laboratorium malaria
Dinas Kesehatan
24 Juni 2014
Bimbingan Teknis Petugas Pengurus Barang Pembantu Puskesmas
Dinas Kesehatan
26 Juni 2014
Setor Retribusi
DPPKAD Jombang
25 Juni 2014
Nomor : 444 / 0351 / 415.25.27 / 2014 Siti Juwariyah
Pertemuan dalam rangka analisa gizi buruk
Hotel Yusro Kab. Jombang
25 Juni 2014
Nomor : 441.3 / 0352 / 415.25.27 / 20 Lilik Munawaroh
Pertemuan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa
Dinas Kesehatan
28 Juni 2014
Setor Retribusi
DPPKAD Jombang
30 Juni 2014
Nomor : 094 / 0341 / 415.25.27 / 2014 Umiyanah
Setor laporan obat
Dinas Kesehatan
10 Juni 2014
Setor Retribusi
DPPKAD Jombang
11 Juni 2014
Nomor : 800 / 0332 / 415.25.27 / 2014 Hery Mulyanto
Rapat RKA JKN
Dinas Kesehatan
12 Juni 2014
Nomor : 800 / 0332 / 415.25.27 / 2014 Hery Mulyanto
Rapat Bendahara JKN
Dinas Kesehatan
13 Juni 2014
Nomor : 094 / 0354 / 415.25.27 / 2014 Lusi Susrini
Pertemuan rutin pengelolah program KRR
Dinas Kesehatan
03 Juli 2014
Nomor : 094 / 0355 / 415.25.27 / 2014 Umiyanah
Setor Laporan Obat
Dinas Kesehatan
03 Juli 2014
Setor Retribusi
DPPKAD Jombang
07 Juli 2014
Setor Retribusi
BANK JATIM Capem Mojoagung
11 Juli 2014
Suprih Andayani
Setor Retribusi
DPPKAD Jombang
17 Juli 2014
Rapat rutin program Kesehatan Kerja
Dinas Kesehatan
23 Juli 2014
Setor Retribusi
BANK JATIM Capem Mojoagung
23 Juli 2014
Lusi Purwaningtiy
Uning Wikandari
Nomor : 094 / 0360 / 415.25.27 / 2014 Kiki Zubaidah
Rapat rutin program Gizi
Dinas Kesehatan
15 Juli 2014
Setor Retribusi
DPPKAD Jombang
25 Juli 2014
Setor Retribusi
DPPKAD Jombang
06 Agustus 2014
Setor Retribusi
DPPKAD Jombang
12 Agustus 2014
Nomor : 094 / 0515 / 415.25.27 / 2014 Umiyanah
Setor laporan obat
GFK Jombang
12 Agustus 2014
Nomor : 094 / 0516 / 415.25.27 / 2014 Chusnul Chotimah
Ambil uang panjar
Dinas Kesehatan
12 Agustus 2014
Pertemuan rutin pemegang program Gizi
Dinas Kesehatan
14 Agustus 2014
Nomor : 094 / 0525 / 415.25.27 / 2014 Lilik Munawaroh
Pertemuan Evaluasi Program Klinik Sanitasi
Dinas Kesehatan
15 Agustus 2014
Up date data alat alat Kesehatan
Dinas Kesehatan
18 Agustus 2014
Ambil uang panjar
Dinas Kesehatan
18 Agustus 2014
Setor Retribusi
DPPKAD Jombang
19 Agustus 2014
Ambil PMT Balita Gizi Buruk
Dinas Kesehatan
19 Agustus 2014
Nomor : 094 / 0565 / 415.25.27 / 2014 Yanuar Nurdin
Pelatihan Kusta bagi petugas Puskesmas
Hotel ASIDA Batu Malang.
24 s/d 29 Agustus 2014
Setor Retribusi
26 Agustus 2014
Setor SPJ Operasional
Dinas Kesehatan
28 Agustus 2014
Nomor : 094 / 0592 / 415.25.27 / 2014 Umiyanah
Ambil Obat
GFK Jombang
29 Agustus 2014
Setor spj JKN BPJS
Dinas Kesehatan
03 Oktober 2014
Nomor : 094 / 0760 / 415.25.27 / 2014 Umiyanah
Ambil obat
GFK Jombang
07 Oktober 2014
Setor Retribusi
DPPKAD Jombang
07 Oktober 2014
Heriyanto
Nomor : 094 / 0762 / 415.25.27 / 2014 Nurfiatin
Setor SPJ Jamkesda
Dinas Kesehatan
07 Oktober 2014
Nomor : 440 / 008 / 415.25.27 / 2015 Diana Hari R
Rapat Koordinator KIA
Dinkes Kab. Jombang
08 Januari 2015
Nomor : 094 / 0765 / 415.25.27 / 2014 Umiyanah
Setor Laporan Obat LPLPO
GFK Jombang
10 Oktober 2014
Setor Retribusi
DPPKAD Jombang
14 Oktober 2014
Pelatihan Motivator ASI
R Kartini Pemkab Jombang
15 dan 16 Oktober 2014
Rapat Rutin Program Imunisasi
Dinas Kesehatan
17 Oktober 2014
Nomor : 094 / 0845 / 415.25.27 / 2014 dr.Hj.Nanik
Pertemuan Penyusunan Standart Akreditasi Puskesmas Tahun 2014
R. STIKES PEMKAB JMB.
20 dan 21 Oktober 2014
Setor Retribusi
DPPKAD Jombang
21 Oktober 2014
Peningkatan Keamanan Penggunaan Produk Pangan,Obat Tradisional dan Kosmetik
R. Bung Tomo Pemkab. Jombang
23 Oktober 2014
Nomor : 094 / 0873 / 415.25.27 / 2014 Kiki Zubaidah
Pembahasan Pedoman dan Standart Operasional Prosedur Desa/Kelurahan Siaga Aktif Dinas Kesehatan
20 Oktober 2014
Nomor : 094 / 0874 / 415.25.27 / 2014 Lilik Munawaroh
Pertemuan Penguatan Penemuan dan Penanganan Kasus Campak dan AFP
Dinas Kesehatan
27 Oktober 2014
Pertemuan Bendahara Pengeluaran dan JKN
Dinas Kesehatan
29 Oktober 2014
Setor Retribusi
31 Oktober 2014
Setor Retribusi
DPPKAD Jombang
07 Nopember 2014
Sosialisasi Pedoman APBD th 2015
R Pertemuan Bung TOMO
13 Nopember 2013
Setor Retribusi
14 Nopember 2014
Rapat koordinasi jaminan kesehatan nasional
Dinkes Kab. Jombang
11 Maret 2015
Joko Purwanto
Imam Purwan
Lilik Munawaroh
Nomor : 094 / 004 / 415.25.27 / 2015
Jamitri
Validasi Laporan data Kesakitan (LB1) dan Laporan Kunjungan Pasien
Dinkes Jombang
07 Januari 2015
Nomor : 440 / 008 / 415.25.27 / 2015
Diana HR
Rapat Rutin Koordinator KIA
Dinkes Jombang
07 Januari 2015
Nomor : 440 / 009 / 415.25.27 / 2015
Umiyanah
Laporan Mutasi Obat
Dinkes Jombang
09 Januari 2015
Nomor : 900 / 009.1 / 415.25.27 / 2015
Suprih Andayani
Setor Retribusi
DPPKAD Jombang
09 Januari 2015
Nomor : 440 / 007 / 415.25.27 / 2015
Suhariyono
Validasi Laporan Kinerja Ponkesdes
Dinkes Jombang
13 Januari 2015
Nomor : 094 / 011 /415.25.27 / 2015
Jamitri
Sosialisasi serta persiapan penyusunan profil kesehatan
Dinkes Jombang
12 Januari 2015
Nomor : 094 / 013.1 / 415.25.27 / 2015
Umiyanah
Pengambilan Obat
GFK
14 Januari 2015
Nomor : 900 / 015 / 415.25.27 / 2015
Suprih Andayani
Setor Retribusi
DPPKAD Jombang
16 Januari 2015
Nomor : 094 / 019.1 / 415.25.23 / 2015
Chusnul Chotimah
Rapat Bendahara Pengeluaran
Dinkes Jombang
20 Januari 2015
Nomor : 094 / 018 / 415.25.27 / 2015
Lilik Munawaroh
Rapat Rutin Pengelola Program Kesehatan Jiwa
Dinkes Jombang
20 Januari 2015
Nomor : 440 / 019.1 / 415.25.27 / 2015
Uning Wikandari
Rapat Bendahara JKN
Dinkes Jombang
20 Januari 2015
Nomor : 900 / 020 / 415.25.27 / 2015
Suprih Andayani
Setor Retribusi
DPPKAD Jombang
23 Januari 2015
Nomor : 900 / 029.1 / 415.25.27 / 2015
Suprih Andayani
Setor Retribusi
DPPKAD Jombang
30 Januari 2015
Nomor : 900 / 045 / 415.25.27 / 2015
Suprih Andayani
Setor Retribusi
Bank JATIM Capem Mojoagung
28 Januari 2015
Nomor : 440 / 046 / 415.25.27 / 2015
Siti Juwariyah
Rapat Rutin Gizi
Dinkes Jombang
22 Januari 2015
45000
PENGIKUT
Puji I
rwanto
Empat puluh lima ribu rupiah
BANYAKNYA
TERBILANG
45,000 Empat puluh lima ribu rupiah

KODE
REKENING


225,000 Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah
rifin

45000
45000
45000
45000
45000
45000
45000
45000
45000
45000
waningtiyas
ikandari
45000
45000
250.000
Dua ratus lima puluh ribu rupiah
45000
45000
45000
45000
45000
45000
45000
45000
45000
45000
45000
45000
45000
45000
45000
Lilik Munawaroh
Diana Hari R
nawaroh
55.000
Lima puluh lima ribu rupiah
55.000
55.000
55.000
55.000
55.000
55.000
55.000
55.000
55.000
55.000
55.000
55.000
55.000
55.000
M.Yainuri
dr.Hj.Nanik
Nanik Sri
Handayani
Imam
Purwanto
Heriyanto
Suprih
Andayani
Lilik
Munawaroh
Hery
Mulyanto
Munarti
Wiwik
Dyah I
Umiyanah
Jamitri
Senipah
Zainal Arifin
Wiwin Ratnawati
Selamet Puji I
Joko Purwanto
Siti Juwariyah
Lusi Susrini
Diana HR
Siti Nurazizah
Eny Purwanti
Nurfiatin
Chusnul Chotimah
Amprik
Uning Wikandari
Kiki Zubaidah
Yuli Setyo Budi Utomo
Lusi Purwaningtiyas
Yanuar
Nurdin
Drg. Fitri
Wulandari
Sugiati
Lutfi Handayani
Lela Nurhasanah
Zumrotul Mufidah
M.Yainuri
Suhariyono
Retno Yunita
Asri Anggraeny
Umi Nadhiroh
Dwi Ari Sukaningrum
Sri Widiastuti
Nurul Khafid
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN

Jl. Raya Kesamben No. 3A Kecamatan Kesamben
Kabupaten Jombang. Kode Pos : 61484
Telp. (0321) 7376996 Fax - Email : pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.tk
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ 068 / 415.25.27 / 2015
Dasar
Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang Nomor.440/6824/415.25.2014 tanggal 18

Deesember 2014 Perihal rapat rutin tahun 2015
DPA NO : 1.02.01.16.83.5.2
Tanggal 02 Januari 2015
MEMERINTAHKAN
Kepada
:
Nama / NIP
: Diana HR
Pangkat / Gol :
#N/A
Jabatan
#N/A
Tujuan
: Gedung Kartini Pemda Jombang
Tanggal
: 23,24 ,25 ,26 ,27 Pebruari 2015
#N/A
Dalam rangka : Pelatihan Konselor ASI
Dikeluarkan di : Kesamben
Pada tanggal : 07 Januari 2015
Peni Dwi Sulistyani, SKM

NIP. 19740424 200003 2 002
DINAS KESEHATAN


Nomor : 094/ 068 / 415.25.27 / 2015
Dasar
DPA NO: 1.02.01.16.13.52

tanggal 03 januari 2011
MEMERINTAHKAN
Kepada
:
Nama / NIP : Diana HR
Pangkat / Go :
#N/A
Jabatan
#N/A
#N/A
Untuk
: Pelatihan Konselor ASI
di
: Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 28 Nopember 2011
Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 28 Nopember 2011
dr. Hj.NANIK
NIP. 19640224 198912 2 001
DINAS KESEHATAN


Nomor : 094/ 068 / 415.25.27 / 2015
Dasar
Perintah Kepala Puskesmas

Tanggal 21 Nopember 2011
MEMERINTAHKAN
Kepada
:
Nama / NIP
: Diana Hari R
/ 19740916 200604 2 010
Pangkat / Gol : Pengatur II/c

Jabatan
: Bidan
Untuk

di Gedung Kartini Pemda Jombang
Pada tanggal
23,24 ,25 ,26 ,27 Pebruari 201
Pada tanggal : 23,24 ,25 ,26 ,27 Pebruari 2015
Plt.Kepala Puskesmas Kesamben
dr. Hexawan Tjahja Widada

NIP. 19710608 200212 1 006
DINAS KESEHATAN


Nomor : 094/ 068 / 415.25.27 / 2015
Dasar
Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Jombang, Nomor : 005 / 5373 / 415.25 / 2014
tanggal 20 Oktober 2014, Perihal Undangan.
MEMERINTAHKAN
Kepada
:
Nama / NIP
: Diana HR
#N/A
Pangkat / Gol :
#N/A
Jabatan
#N/A
Nama / NIP
0 19670228 198803 1 006
Pangkat / Gol : #N/A

Jabatan
Nama / NIP
#N/A
Pangkat / Gol :
Jabatan
Untuk
Di Gedung Kartini Pemda Jombang

Tanggal 23,24 ,25 ,26 ,27
Pada tanggal : 27 October 2014

NIP. 19740424 200003 2 002

#REF!
Dasar
: 1. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 494/Menkes/SK/IV/2010
tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan

2. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang Nomor : 188/2160/415.25/2010
tentang Penetapan Alokasi Dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK), Penanggung
Jawab, dan Bendahara Bagi Setiap Puskesmas di Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2010
MEMERINTAHKAN
Kepada
:
Nama / NIP
Untuk
#REF! /
Pangkat / Gol :
#REF!
Jabatan
#REF!
Nama / NIP
#REF! /
Pangkat / Gol :
#REF!
Jabatan
#REF!
Nama / NIP
#REF! /
Pangkat / Gol :
#REF!
Jabatan
#REF!
: #REF!
di #REF!
Pada tanggal
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Dikeluarkan di : Kesamben
Pada tanggal : #REF!
dr. Hj. Nanik

NIP. 19640224 198912 2 001
DINAS KESEHATAN

Lembar ke :
Kode No
:
Nomor
:
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
I
1 Pejabat yang berwenang memberi perintah / tugas
Kepala UPTD Puskesmas Kesamben
2 Nama pegawai yang diperintah
Diana Hari R.
Nomor Induk Pegawai (NIP)

3 a. Pangkat dan Golongan Menurut PGSP
b. Jabatan
19740916 200604 2 010

Pengatur II/c
Bidan Koordinator
4 Maksud perjalanan dinas
5 Alat angkutan yang dipergunakan
Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat
a. Puskesmas Kesamben
b. Tempat tujuan
7 a. Lamanya perjalanan dinas
b. Gedung Kartini Pemda Kab. Jombang

a. 5 (lima) hari
b. Tanggal berangkat
b. 23,24,25,26,27 Pebruari 2015
c. Tanggal kembali
c. 23,24,25,26,27 Pebruari 2015
a. Instansi
a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran
b. APBD 2015
c. Rekening
c. 5.2.2.15.01
10 Keterangan lain - lain
Dikeluarkan di
Jombang
Pada tanggal
23 Pebruari 2015
PENI DWI SULISTYANI, SKM
Penata Tk I
NIP. 19740424 200003 2 002
Berangkat dari
: Puskesmas Kesamben
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal
:
Ke
:
dr.Hj.Nanik
NIP. 19640224 198912 2 001
II
Tiba di
Pada tanggal
III Tiba di
Pada tanggal
IV Tiba Kembali di : Puskesmas Kesamben

Pada Tanggal
:
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
:
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya.
dr.Hj.Nanik
NIP. 19640224 198912 2 001
dr.Hj.Nanik
NIP. 19640224 198912 2 001
V Catatan lain - lain :

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara, apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
( angka 8 Lampiran Surat Menteri Keuangan Tanggal 30 April 1974 Nomor : B. 296/MK 1/4/1974 )
Nomor : 094/ 068 / 415.25.27 / 2015
Diana HR
###
###
###
###
1 (satu) Hari
23,24 ,25 ,26 ,27 Pebruari 2015
23,24 ,25 ,26 ,27 Pebruari 2015
23,24 ,25 ,26 ,27 Pebruari 2015
ebruari 2015
23,24 ,25 ,26 ,27 Pebruari 2015


23,24 ,25 ,26 ,27 Pebruari 2015

Puskesmas Kesamben
23,24 ,25 ,26 ,27 Pebruari 2015
Kasubbag Sungram
Kasubbag Sungram
IK. BUDHIJAYANA
NIP: 19680929 199203 1 008
IK. BUDHIJAYANA
NIP: 19680929 199203 1 008
NUR KAMALIA,SKM,MSI
Nip: 19650101 198603 2 036
NUR KAMALIA,SKM,MSI
Nip: 19650101 198603 2 036
23,24 ,25 ,26 ,27 Pebruari 2015

14 April 2014
23,24 ,25 ,26 ,27 Pebruari 2015


23,24 ,25 ,26 ,27 Pebruari 2015

Puskesmas Kesamben
23,24 ,25 ,26 ,27 Pebruari 2015
EKO JULIANTO
EKO JULIANTO
Nip. 19680730 198903 1 003
Nip. 19680730 198903 1 003
NUR KAMALIA,SKM,MSI
Nip: 19650101 198603 2 036
NUR KAMALIA,SKM,MSI
Nip: 19650101 198603 2 036
23,24 ,25 ,26 ,27 Pebruari 2015

14 April 2014
Berangkat dari : Puskesmas Kesamben

Pada tanggal
: 23,24 ,25 ,26 ,27 Pebruari 2015
Ke

NIP. 19740424 200003 2 002
II
Tiba di
Pada tanggal : 27 Februari 2014
III Tiba di
Pada tanggal
IV Tiba di
Pada tanggal
IV Tiba Kembali di : Puskesmas Kesamben

Pada Tanggal
: 31 Oktober 2014

NIP. 19740424 200003 2 002
V Catatan lain - lain :
Berangkat dari : Gedung Kartini Pemda Jombang

Ke
Pada tanggal : 27 Februari 2014
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
:
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya.

NIP. 19740424 200003 2 002
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar
1
2
3
Peraturan Bupati Nomor

: 53 th 2010
DPA SKPD Nomor
: 1.02.01.20.03.5.2 Tgl 3 Januari 2011
Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ 068 / 415.25.27 / 2015
Tanggal : ###
Telah dilakukan perjalanan Dinas dari Puskesmas ke Desa :

Kesamben, Podororo, Jombatan, Kedung Betik, Kedung Mlati, Pojok Kulon, Jati Duwur, Gumulan
Dengan hasil yang dapat kami laporkan sebagai berikut :
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
NAMA DESA
Kesamben
Podoroto
Jombatan
Kd. Betik
Kd. Mlati
Jati Duwur
Gumulan
NAMA POSYANDU JUMLAH SAMPEL

Melati
62
Alamanda
Dahlia
54
Kemuning
Sedap Malam
Anggrek
26
75
64
Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Diana HR
NIP. ###
0
NIP. 19670228 198803 1 006
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar
1
2
3
Peraturan Bupati Nomor

: 35 th 2015
DPA SKPD Nomor
: 1.02.01.16.83.5.2
Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ 068 / 415.25.27/2014
Telah Melakukan Pelatihan Konselor ASI

Di Dinas Kesehatan
Pada tanggal 09 Januari 2015
Dan hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :
Validasi data KIA :

1. PWS KIA (Pemantauan Wilayah)
2. LB3, KIA
3. B1, B2, B3
Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Diana HR
NIP. ###
0
NIP. 19670228 198803 1 006
DINAS KESEHATAN

Website : puskesmaskesamben.blogsport
Lembar ke :
Kode No
:
Nomor
:
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ 068 / 415.25.27 / 2015
I
1 Pejabat yang berwenang memberi perintah / tugas
2 Nama pegawai yang diperintah
Diana HR
Nomor Induk Pegawai (NIP)

3 a. Pangkat dan Golongan Menurut PGSP
#N/A
a.
#N/A
b. Jabatan
b.
#N/A
c. Gaji Pokok
c.
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
d.
4 Maksud perjalanan dinas
5 Alat angkutan yang dipergunakan
Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat
a. Puskesmas Kesamben
b. Tempat tujuan
b. Gedung Kartini Pemda Jombang
7 a. Lamanya perjalanan dinas
a. 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal berangkat
b. 23,24 ,25 ,26 ,27 Pebruari 2015
c. Tanggal kembali
c. 23,24 ,25 ,26 ,27 Pebrua
8 Pengikut
Nama
1
2
3
9
a. Instansi
a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran
b.
APBD 2014
10 Keterangan lain - lain
Dikeluarkan di
Kesamben
Pada tanggal
31 Oktober 2014
NIP. 19740424 200003 2 002
No. :
TANDA PENERIMAAN UANG

Telah terima dari
Banyaknya uang
: PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

: Tujuh juta empat ratus tiga puluh dua ribu sembilan ratus dua puluh rupiah
Guna Pembayaran : Japel pasien umum PKM Kesamben.

bulan Oktober 2014
Rp.
7,432,920 ,Jombang,
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Yang menerima
Chusnul Chotimah
Nip 19790906 200801 2 015
SUPRIH ANDAYANI
NIP: 19660824 198802 2 001
DAFTAR PENERIMAAN VISITE BAGI DOKTER

BULAN : APRIL 2014
PUSKESMAS : KESAMBEN
No
Nama
1 dr.Hj.Nanik
Tanggal Visite
Jml Satuan ( Rp ) Jumlah Uang
1 April s/d 30 April 14
Rp10,000
Rp760,000
Pph 21 ( 15 % ) Jumlah Diterima

Rp114,000
Tanda tangan
Rp646,000 1.
Jumlah
Kesamben, 30 April 2014

Mengetahui
dr. Hj. N A N I K
NIP. 19640224 198912 2 001
Chusnul Chotimah
NIP. 19790906 200801 2 015
48
DAFTAR PENERIMAAN VISITE BAGI DOKTER

BULAN : AGUSTUS 2011
No
Nama
1 dr.Hj.Nanik
Tanggal Visite
Jml Satuan ( Rp ) Jumlah Uang
1 Ags s/d 31 Ags 11
Rp10,000 Rp1,158,000
Pph 21 ( 15 % ) Jumlah Diterima

Rp173,700
Tanda tangan
Rp984,300 1
Jumlah
Kesamben, 31 Oktober 2011

Mengetahui
dr. Hj. Nanik

NIP. 19640224 198912 2 001
Chusnul Chotimah
NIP. 19790906 200801 2 015
DAFTAR HADIR VISITE BAGI DOKTER

BULAN : APRIL 2014
No
Nama
Nip
TANNGAL
1
1 dr.Hj.Nanik
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
19640224 198912 2
001
Kesamben, 30 April 2014

Mengetahui
Kepala Perawatan Puskesmas Kesamben
Imam Purwanto. S.Kep.Ns

Nip : 19670228 198803 1 006
Chusnul Chotimah
NIP. 19790906 200801 2 015
DAFTAR HADIR VISITE BAGI DOKTER

BULAN : Oktober 2011
No
Nama
Nip
1
1 dr.Hj.Nanik
TANNGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19640224 198912 2
001
2 dr. Hexawan T W 19710608 200212 1 006

3 dr. Rahmawati F
Kesamben,
Mengetahui
Kepala Perawatan Puskesmas Kesamben
Imam Purwanto. S.Kep.Ns

Nip : 19670228 198803 1 006
Chusnul Chotimah
NIP. 19790906 200801 2 015
DINAS KESEHATAN


094/884.1/415.25.27/2014
Dasar Perintah Kepala Puskesmas
Tanggal ,14 -10-2014 Perihal : Optimalisasi Pengetahuan Kader Lansia
Kepada :
NO
NAMA
NIP
Pangkat / Gol
JABATAN
Siti Juwariyah
19740222 200604 2 011
Bidan
Lusi Susrini
19831003 200604 2 022
Penata Muda /IIIa
Bidan
Munarti
196707105 199102 2 001
Penata /IIIc
Siti Nurazizah
19751017 200701 2 012
Pengatur Muda, II/a
Bidan
Kiki Zubaidah
19810314 200901 2 004
Pengatur Muda Tk I/IId
Bidan
Lusi Purwaningtiyas
19860201 201101 2 005
Pengatur Muda Tk I/IId
Bidan
5
6
Bidan
PENI DWI SULISTYANI SKM

NIP. 19750424 200003 2 002
DAFTAR PENERIMAAN INSENTIF TENAGA HARIAN LEPAS

BULAN : OKTOBER 2014
No
Nama
Jabatan
NIP
Jumlah Uang
Pajak
Jumlah Diterima
Suhariyono
Perawat
Rp400,000
Rp400,000
Retno Yunita
Perawat
Rp400,000
Rp550,000
Sri Widiastuti
Perawat
Rp400,000
Rp550,000
Asri Anggraeny
Administrasi
Rp300,000
Rp400,000
Dwi Ari S
Analis
Rp350,000
Rp550,000
Nurul Khafid
Perawat
Rp300,000
Rp400,000
Jumlah
Tanda tangan
Rp2,850,000
Kesamben, 01 Oktober 2014

Mengetahui
Peni Dwi Sulistyani

NIP. 19740424 200003 2 002
Chusnul Chotimah
Nip: 19790906 200801 2 015

SKPD : DINAS KESEHATAN
UPTD : PUSKESMAS KESAMBEN
BUKTI PEMBAYARAN
No. Kwitansi :
Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang
Uang Sebesar
: Empat puluh lima ribu rupiah
Untuk keperluan : Biaya perjalanan dinas dalam rangka penyetoran pendapatan retribusi
ke DPPKAD Jombang pada tanggal 15 September 2014
Terbilang
Rp.
45,000 ,Jombang,
Penerima
Chusnul Chotimah
NIP. 19790906 200801 2 015
Suprih Andayani
NIP. 19660824 198802 2 001

SKPD : PUSKESMAS KESAMBEN
BUKTI PEMBAYARAN
NO .
Penyediaan biaya Operasional Puskesmas
Telah terima dari
Pemerintah Kabupaten Jombang
Sebesar ( dengan huruf ) :Tujuh juta empat ratus tiga puluh dua ribu sembilan ratus dua puluh rupiah
Untuk Keperluan
:Pembayaran japel pasien Umum PKM Kesamben bulan Oktober 2014
Terbilang
Rp7,432,290
Jombang,
Mengetahui
Pelaksana Teknis Kegiatan

NIP: 19740424 200003 2 002
CHUSNUL CHOTIMAH
NIP: 19790906 200801 2 015
Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar
Penyediaan Biaya Operasional Puskesmas
SPJ KAPITASI BPJS Non PBI

( Askes PNS )
PKM KESAMBEN
BULAN Mei s/d Agt 2014
Rp5,090,000
SPJ NON KAPITASI PBI
PKM KESAMBEN
BULAN mei s/d Sep 2014
Rp228,000
SPJ RETRIBUSI
PKM KESAMBEN
BULAN Mei s/d Oktober 2014
Rp5,774,000
SPJ NON KAPITASI
PKM KESAMBEN
BULAN APRIL 2014
Rp4,948,000

SKPD : PUSKESMAS KESAMBEN
BUKTI PENGELUARAN KAS

NO .
Kode Rekening
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan
Penyediaan Biaya Operasional

Puskesmas
Jumlah ( Rp )
Uraian Rincian Obyek
5.2.2.03.16
Untuk Keperluan
Program
Biaya jasa Administrasi Pelayanan Rp

Kesehatan Puskesmas
39,554,680
Pembayaran Japel pasien Umum PKM Kesamben bulan Mei s/d Oktober 2014
Jombang,
Mengetahui
Bendahara Pengeluaran
Pembantu
PENI DWI SULISTYANI CHUSNUL CHOTIMAH

NIP: 19740424 200003 2 002 NIP: 19790906 200801 2 015
Pelaksana
SUPRIH ANDAYANI
NIP: 19660824 198802 2 001
SPJ RAWAT INAP & AMBULANCE &

PERSALINAN/MATERNAL
PKM KESAMBEN
BULAN PEBRUARI 2014
Rp228,000

Nomor : 094 / 101 / 415. 25 . 27 /2014
Dasar
: Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Jombang Nomor : 005 / 2245 / 415.25/ 2014
Tanggal : 22 Maret 2014
Perihal : Undangan.
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Untuk
Nama / NIP
: dr NANIK
/ 19640224 198912 2 001
Pangkat / Gol
: Pembina TK I / IVb
Jabatan
: Kepala UPTD Puskesmas Kesamben
: Menghadiri Sosialisasi PPIA ( Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak )
Tempat : Ruang Pertemuan Hotel Yusro. JL Soekarno - Hatta no 25 Jombang.

Tanggal : 14 Mei 2014
Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan, untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.
Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 14 Mei 2014
a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. JOMBANG
SEKRETARIS
Dra. TRI PRIHATIN, S, Apt.

NIP : 19610422 198912 2 001
DINAS KESEHATAN


Nomor : 443.24 / 230 / 415.25.27 / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
: dr. NANIK
NIP
: 19640224B198912 2 001
Pangkat/Gol
: Pembina TK I / IV b
Jabatan/Unit
: Kepala Puskesmas
Memberikan tugas kepada

Nama / NIP
: DIANA HARI RAHMAWATI
Pangkat / Gol : Pengatur Muda TK I, II/b

Jabatan
: Bidan
Nama / NIP
: IMAM PURWANTO
Pangkat / Gol : Penata, III/c

Jabatan
: Pengelolah program HIV/AIDS
Nama / NIP
: JOKO PURWANTO
Pangkat / Gol : Pengatur TK I,II/d

Jabatan
: Petugas Laboratorium
Untuk menghadiri Sosialisasi PPIA di ruang pertemuan Hotel Yusro

Jl Soekarno - Hatta no 25 Jombang
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
dr. Hj. Nanik

NIP. 19640224 198912 2 00
PEMERINTAH KABUPATEN JO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KES
Jl. Raya Kesamben No. 3A Kecamatan

Kabupaten Jombang. Kode Pos :
Telp. (0321) 2993277 Fax - Email : pkmkes
Website : puskesmaskesamben.blog
Nomor : 027 / 0264 / 415.25.2Kepada

Lampir : 1 ( satu ) lembar
Sifat
: segera
Hal
: surat pesanan
Sehubungan dengan adanya pengada

Dinas Kesehatan tahun 2014,maka kami mo
untuk memenuhi kebutuhan makan,m
dengan spefikasi dan jumlah seperti terlamp

dalam waktu tiap hari.
Demikian harap maklum.
NIP : 19640224 198912 2 00
NTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
USKESMAS KESAMBEN
esamben No. 3A Kecamatan Kesamben

paten Jombang. Kode Pos : 61484
77 Fax - Email : pkmkesamben@gmail.com
: puskesmaskesamben.blogspot.com
Jombang, 02 Juni 2014
Kepada
Yth : Depot BERKAH
di Kesamben
an adanya pengadaan makan,minum harian Pegawai untuk Puskesmas Kesamben dari d

2014,maka kami mohon bantuan saudara
ebutuhan makan,minum harian Pegawai
mlah seperti terlampir,
an harap maklum.
40224 198912 2 001
PPTK/KEPALA
Dr NANIK
as Kesamben dari dana APBD
RENCANA ANGGARAN BIAYA

NAMA:
NAMA: Penyediaan Biaya Operasional Puskesmas
NAMA: Pengadaan biaya snack harian Pegawai
SUMBER DA: APBD TA 2014
LOKASI
NO
REKENI
NG
NO
NAMA
SPESIF
jumlah
BARAN
IKASI
G
minum
snack
Aqua
botol T
Pisang
goreng
JUMLAH
HARGA
HARGA
SATUAN
(RP)
39
3,000
###
78
1,000
###
jumlah
###
Harga barang sudah termasuk PPN 10 %
DrHj NANIK
Nip: 19640224 198912 2 001
PPTK/KEPALA
UPTDPuskesmasKesamben
DINAS KESEHATAN

Website : puskesmaskesamben.blogspot.com
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027 / 0264 / 415.25.27 / 2014
Pada hari ini senin tanggal tiga puluh bulan Juni tahun DUA RIBU EMPAT BELAS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ZAINAL ARIFIN
Jabatan: Bendahara Barang PKM Kesamben.
Telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang Depot Berkah se
Demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat dalam rangkap
4 ( empat )Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jombang ,30 Juni 2014
Penyediabarang / jasa
yang menerima
Depot Berkah
Bendahara Barang
SOLATI
ZAINAL ARIFIN
NIP : 19610812 199103 1 0
RIBU EMPAT BELAS
ng Depot Berkah sesuai dengan berita acara pemeriksaan barang / pekerjaan tangggal
angkap
610812 199103 1 005
pekerjaan tangggal 30 Juni 2014 sebagaimana daftar terlampir.
DAFTAR LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BAR

NOMOR : 027/ 0264 / 415.25.27/2014
NO
NAMA
BARANG
Air
minum
1
aqua
botol
Pisang
2
goreng
JUMLAH
Banya Jumlah
HARGA
KETERA
SATUAN
HARGA
SATUAN
NGAN
knya
hari
(RP)
39
25 biji
3,000
###
78
25 biji
1,000
###
jumlah
Penyedia Barang / Jasa

Depot Berkah
solati
###
NERIMAAN BARANG/HASIL PEKERJAAN

25.27/2014
BUKTI PEMBAYARAN
NO .
Penyediaan biaya Operasional Puskesmas
Telah terima dari

: Pemerintah Kabupaten Jombang
Sebesar ( dengan huruf ) : Tiga juta sembilan ratus sembilan puluh sembilan ribu enam ratus ru
Untuk Keperluan
: Pembayaran japel Pegawai PKM Kesamben.
Terbilang
: Rp 3.999.600,Jombang, 30 Oktober 2014
Mengetahui

NIP: 19740424 200003 2 002
CHUSNUL CHOTIMAH
NIP: 19790906 200801 2 015
REKAPITULASI SPPD
PUSKESMAS KESAMBEN
BULAN AGUSTUS 2014
No Kode Rekening
Tanggal
Uraian
Jumlah
06/08/2014
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka penyetoran

pendapatan retribusi ke DPPKAD Jombang a.n. Suprih Rp
Andayani
45,000
12/08/2014
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka pengambilan

uang panjar di Dinkes Kab. Jombang a.n. Chusnul
Chotimah
Rp
45,000
12/08/2014

Andayani
45,000
12/08/2014

laporan obat ke GFk Jombang an. Umiyanah
Rp
45,000
15/08/2014
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka pertemuan

Evaluasi Program Klinik Sanitasi di Dinkes Kab.
Jombang a.n. Heriyanto
Rp
45,000
15/08/2014

Jombang a.n. dr. Nanik
Rp
45,000
15/08/2014

Jombang a.n. Lilik Munawaroh
Rp
45,000
18/08/2014

uang panjar di Dinkes Kab. Jombang a.n. Chusnul
Chotimah
Rp
45,000
18/08/2014

update data alkes di Dinkes Kab. Jombang a.n.
Selamet Puji Ismawanto
Rp
45,000
10
19/08/2014

bahan PMT balita gizi buruk ke Dinkes Kab. Jombang
a.n. Zainal Arifin
Rp
45,000
11
19/08/2014

Andayani
45,000
12
26/08/2014

pendapatan retribusi ke Bank Jatim Capem Mojoagung Rp
a.n. Suprih Andayani
45,000
13
29-8-2014

obat di GFK Jombang an. Umiyanah
Rp
45,000
Rp
585,000
5.2.2.15.1
JUMLAH
Kesamben,
Pelaksana Teknik Kegiatan

NIP. 19740424 200003 2 002
REKAPITULASI SPPD
PUSKESMAS KESAMBEN
BULAN SEPTEMBER 2014
No
Kode Rekening
Tanggal
5.2.2.15.1
01/09/2014

Andayani
45,000
02/09/2014

Penguatan Jejaring Rujukan dalam Penurunan
AKI/AKB di Koperasi Karya Sehat Jombang a.n.
Munarti
Rp
45,000
04/09/2014

Peningkatan Kapasitas Petugas Penghubung R/R
Klinik di R. Suro Pemkab Jombang a.n. Nanik Sri
Handayani
Rp
45,000
04/09/2014

Peningkatan Kapasitas Petugas Penghubung R/R
Klinik di R. Suro Pemkab Jombang a.n. Munarti
Rp
45,000
08/09/2014

Koordinasi dan Pembinaan Pengelola SP2TP a.n.
Jamitri
Rp
45,000
09/09/2014

Andayani
45,000
11/09/2014

obat di GFK Jombang a.n. Umiyanah
Rp
45,000
15/09/2014

Andayani
45,000
17/09/2014
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka rapat

Bendahara JKN di Dinkes Kab. Jombang a.n. Uning
Wikandari, SKM
Rp
45,000
10
22/09/2014

45,000
11
22/09/2014

Bimtek Petugas Pengurus Barang Pembantu
Puskesmas di Dinkes Kab. Jombang a.n. Zainal Arifin
Rp
45,000
12
22/09/2014

Puskesmas di Dinkes Kab. Jombang a.n. Selamet Puji
I.
Rp
45,000
13
22/09/2014

laporan obat ke GFK Jombang a.n. Umiyanah
Rp
45,000
14
24/09/2014

Monev Program TB di Dinkes Kab. Jombang a.n. dr. Hj. Rp
Nanik
45,000
15
24/09/2014

Monev Program TB di Dinkes Kab. Jombang a.n. Imam Rp
Purwanto
45,000
16
25/09/2014

AMP KB di Dinkes Kab. Jombang a.n. Munarti
Rp
45,000
17
25/09/2014

Evaluasi STBM di R. Pertemuan Koperasi Karya Sehat Rp
a.n. Heriyanto
45,000
Uraian
Jumlah
No
Kode Rekening
Tanggal
Uraian
Jumlah
18
26/09/2014

Andayani
45,000
19
28/09/2014

Fasilitasi pengembangan Desa Siaga Aktif di Koperasi
Sejahtera Jombang a.n. Lusi P.
Rp
45,000
20
28/09/2014

Sejahtera Jombang a.n. Kiki Zubaidah
Rp
45,000
21
28/09/2014

Sejahtera Jombang a.n. Munarti
Rp
45,000
22
29/09/2014

Evaluasi Capaian Program HIV/AIDs di RM. Henny a.n. Rp
dr. Hj. Nanik
45,000
23
29/09/2014

Nurfiatin
45,000
24
29/09/2014

Sejahtera Jombang a.n. Siti Juwariyah
Rp
45,000
29/09/2014

Sejahtera Jombang a.n. Siti Nurazizah
Rp
45,000
29/09/2014

Sejahtera Jombang a.n. Lusi Susrini
Rp
45,000
30/09/2014

a.n. Uning Wikandari, SKM
45,000
30/09/2014

Bimtek Petugas KTU di Dinkes Kab. Jombang a.n.
Jamitri
45,000
JUMLAH
Kesamben,

NIP. 19740424 200003 2 002
Rp
Rp 1,260,000
REKAPITULASI SPPD
PUSKESMAS KESAMBEN
BULAN SEPTEMBER 2014
No
Kode Rekening
Tanggal
Uraian
5.2.2.15.1
01/09/2014

pendapatan retribusi ke DPPKAD Jombang a.n. Suprih
Andayani
Rp
45,000
08/09/2014

Koordinasi dan Pembinaan Pengelola SP2TP a.n.
Jamitri
Rp
45,000
09/09/2014

Andayani
Rp
45,000
11/09/2014

obat di GFK Jombang a.n. Umiyanah
Rp
45,000
15/09/2014

Andayani
Rp
45,000
17/09/2014

Wikandari, SKM
Rp
45,000
22/09/2014

45,000
22/09/2014

Puskesmas di Dinkes Kab. Jombang a.n. Zainal Arifin
Rp
45,000
22/09/2014

Puskesmas di Dinkes Kab. Jombang a.n. Selamet Puji
I.
Rp
45,000
10
24/09/2014

Monev Program TB di Dinkes Kab. Jombang a.n. dr. Hj. Rp
Nanik
45,000
11
24/09/2014

Monev Program TB di Dinkes Kab. Jombang a.n. Imam Rp
Purwanto
45,000
12
25/09/2014

AMP KB di Dinkes Kab. Jombang a.n. Munarti
Rp
45,000
13
26/09/2014

Andayani
Rp
45,000
14
29/09/2014

dr. Hj. Nanik
45,000
15
29/09/2014

Nurfiatin
45,000
16
30/09/2014

a.n. Uning Wikandari, SKM
45,000
17
30/09/2014

Bimtek Petugas KTU di Dinkes Kab. Jombang a.n.
Jamitri
Rp
45,000
Rp
765,000
JUMLAH
Kesamben,

NIP. 19740424 200003 2 002
Jumlah
REKAPITULASI SPPD
PUSKESMAS KESAMBEN
BULAN JULI 2014
No
Kode Rekening
Tanggal
5.2.2.15.1
3/7/2014
3/7/2014
7/7/2014
11/7/2014
15-7-2014
17-7-2014
23-7-2014
23-7-2014
25-7-2014
Uraian
Jumlah

Pemegang Program KRR ke Dinkes Kab. Jombang an. Rp
Lusi Susrini
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka setor laporan
LPLPO an. Umiyanah
pendapatan retribusi a.n. Suprih Andayani
pendapatan retribusi a.n. Uning Wikandari
Pengelola Program Gizi an. Kiki Zubaidah
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka menghadiri
rapat Program Keskes an. Uning W.
JUMLAH
Kesamben,

NIP. 19740424 200003 2 002
45,000
Rp
45,000
Rp
45,000
Rp
45,000
Rp
45,000
Rp
45,000
Rp
45,000
Rp
45,000
Rp
45,000
Rp
405,000
REKAPITULASI SPPD
PUSKESMAS KESAMBEN
BULAN MEI 2014
No
Kode Rekening
Tanggal
Uraian
5.2.2.15.1
5/5/2014

SPJ Operasional ke Dinkes Kab. Jombang an. Chusnul Rp
Chotimah
45,000
5/5/2014

konsolidasi pemicuan Desa Siaga Aktif di Dinkes Kab.
Jombang an. Uning W.
Rp
45,000
6/5/2014

ke Dinkes Kab. Jombang an. Joko Purwanto
Rp
45,000
6/5/2014

45,000
13-5-2014

Andayani
45,000
13-5-2014

Pengelola Kepegawaian Ke Dinkes Kab. Jombang an.
Hery Mulyanto
Rp
45,000
16-5-2014
Rp
45,000
16-5-2014
Rp
45,000
22-5-2014

Andayani
45,000
10
28-5-2014
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka rapat rutin

Program Imunisasi an. Selamet Puji I.
Rp
45,000
11
28-5-2014

Pendampingan Taman Posyandu di Gedung PKK
Jombang an. Uning W.
Rp
45,000
12
30-5-2014

Andayani
45,000

obat TB ke GFK Jombang an. Joko Purwanto
LPLPO an. Umiyanah
JUMLAH
Kesamben,
dr. Hj. Nanik

NIP. 19640224 198912 2 001
Jumlah
Rp
540,000
REKAPITULASI SPPD
PUSKESMAS KESAMBEN
BULAN JUNI 2014
No
Kode Rekening
5.2.2.15.1
Tanggal
Uraian
24-5-2014 s/d Dibayar biaya perjalanan dalam rangka Pelatihan

2-6-2014
Trainer dan CI APN di IBI Jombang an. Diana Hari R.
4/6/2014
obat TB di GFK Jombang an. Joko Purwanto
Andayani
Jumlah
Rp
450,000
Rp
45,000
Rp
45,000
Rp
45,000
Rp
45,000
Rp
45,000
4/6/2014
6/6/2014
9/6/2014
10/6/2014
11/6/2014

Andayani
Rp
45,000
13-6-2014
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka mengambil

obat di GFK Jombnag an. Umiyanah
Rp
45,000
18-6-2014

Andayani
Rp
45,000
10
23-6-2014

Sosialisasi Pemberian Makanan Bayi dan Anak di
Koperasi Karya Sehat Jombang an. Lusi P.
Rp
45,000
11
23-6-2014

Sosialisasi Pemberian Makanan Bayi dan Anak di
Koperasi Karya Sehat Jombang an. Siti Nurazizah
Rp
45,000
12
24-6-2014

Desiminasi Buku Pintar KIA bagi Catni di Koperasi
Karya sehat Jombang an. Lusi susrini
Rp
45,000
13
24-6-2014

Petugas Lab. Malaria di Dinkes Kab. Jombang an. Joko Rp
Purwanto
45,000
14
25-6-2014

Andayani
Rp
45,000
15
25-6-2014

Analisa Gizi Buruk di Hotel Yusro Jombang an. Siti
Juwariyah
Rp
45,000
16
26-6-2014

Bimtek Pengurus Barang Pembantu Puskesmas di
Dinkes Kab Jombang an. Zainal Arifin
Rp
45,000
17
28-6-2014

Deteksi Dini Gangguan Keswa di Dinkes Kab. Jombang Rp
an. Lilik W.
45,000
18
28-6-2014

Deteksi Dini Gangguan Keswa di Dinkes Kab. Jombang Rp
an. Uning W.
45,000
19
30-6-2014

Andayani
45,000
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka merujuk pasien

ke RSUD Jombang an. Zainal Arifin
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka rapat Program
Lansia an. Siti Nurazizah
LPLPO an. Umiyanah
JUMLAH
Kesamben,
dr. Hj. Nanik

NIP. 19640224 198912 2 001
Rp
Rp 1,260,000
REKAPITULASI SPPD
PUSKESMAS KESAMBEN
BULAN OKTOBER 2014
No
Kode Rekening
Tanggal
Uraian
Jumlah
5.2.2.15.1
3/10/2014

SPJ klaim pelayanan JKN Oktober 2014 a.n. Uning
Wikandari, SKM
Rp
45,000
7/10/2014

pendapatan retribusi ke DPPKAD Jombang a.n.
Chusnul Chotimah
Rp
45,000
7/10/2014

obat ke GFK Jombang a.n. Umiyanah
Rp
45,000
9/10/2014

Wikandari, SKM
Rp
45,000
10/10/2014

laporan LPLPO ke GFK Jombang a.n. Umiyanah
Rp
45,000
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka Pelatihan

13-10-2014 Perawat Mahir Jiwa selama 3 hari di Koperasi Karya
Sehat Jombang an. Lilik Munawaroh
Rp
135,000

14-10-2014 pendapatan retribusi ke DPPKAD Jombang a.n. Suprih
Andayani
Rp
45,000
15-10-2014
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka Pelatihan

Motivator ASI di Pemkab Jombang a.n. Siti Nurazizah
Rp
90,000

17-10-2014 rapat Program Imunisasi di Dinkes Kab. Jombang a.n.
Selamet Puji I.
Rp
45,000
10

Penyusunan Standart Akreditasi Puskesmas Tahun
20-10-2014
2014 di STIKES Pemkab Jombang selama 2 hari an.
Dr. Nanik
Rp
90,000
11

20-10-2014
Imam Purwanto
Rp
90,000
12

20-10-2014
Diana Hari R.
Rp
90,000
13

21-10-2014 pendapatan retribusi ke DPPKAD Jombang a.n. Suprih
Andayani
Rp
45,000
14

27-10-2014 Penguatan Penemuan dan Penanganan Campak dan
AFP di Dinkes Kab Jombang an. Lilik Munawaroh
Rp
45,000
15

27-10-2014 Penguatan Penemuan dan Penanganan Campak dan
AFP di Dinkes Kab Jombang an. Dr. Nanik
Rp
45,000
16

28-10-2014 Fasilitasi pengembangan Desa Siaga Aktif di Koperasi
Sejahtera Jombang a.n. Lusi P.
Rp
45,000
17

Sejahtera Jombang a.n. Kiki Zubaidah
Rp
45,000
18

Sejahtera Jombang a.n. Munarti
Rp
45,000
19

Sejahtera Jombang a.n. Siti Juwariyah
Rp
45,000
20

Sejahtera Jombang a.n. Siti Nurazizah
Rp
45,000
No
Kode Rekening
Tanggal
Uraian
Jumlah
21

Sejahtera Jombang a.n. Lusi Susrini
Rp
45,000
22
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka Pelatihan kader

30-10-2014 Posbindu PTM di Dinkes Kab. Jombang an. Lilik
Rp
Munawaroh
45,000
23

31-10-2014 pendapatan retribusi ke Bank Jatim Capem Mojoagung
Rp
45,000
24
31-10-2014
Rp
45,000

RAKORWASDA Kab. Jombang an. Jamitri
JUMLAH
Kesamben,

NIP. 19740424 200003 2 002
Rp 1,350,000

UNIT KERJA :BDINAS KESEHATAN
Bend. 45
REKAP TRANSAKSI
BULAN JANUARI 2015

No
Kode Rekening
Tanggal
07/01/2015
08/01/2015
09/01/2015
Uraian
Validasi Laporan dan Kesakitan (LBI) dan Laporan
Kunjungan Pasien a.n. Jamitri
Jumlah
Rp
55,000
Rp
55,000
Rp
55,000
12/01/2015
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka sosialisasi

serta persiapan penyusunan profil kesehatan ke Dinkes Rp
Kab. Jombang a.n. Jamitri
55,000
13/01/2015
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka validasi laporan

kinerja PONKESDES ke Dinkes Kab. Jombang a.n.
Rp
Suhariyono
55,000
14/01/2015
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka Pengambilan

obat ke GFK Kab. Jombang a.n. Umiyanah
Rp
55,000
20/01/2015
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka Raapar rutin

pengelola program kesehatan jiwa ke Dinkes Kab.
Rp
55,000
20/01/2015

bendahara JKN ke Dinkes Kab. Jombang a.n. Uning
Wikandari
Rp
55,000
20/01/2015
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka Rapat

bendahara pengeluaran ke Dinkes Kab. Jombang a.n.
Chusnul Chotimah
Rp
55,000
10
22/01/2015
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka rapat rutin gizi

ke Dinkes Kab. Jombang a.n. Siti Juwariyah
Rp
55,000
11
23/01/2015
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka Menyetorkan

Retribusi ke DPPKAD Kab. Jombang a.n Suprih
Andayani
Rp
55,000
12
28/01/2015

pendapatan retribusi ke bank JATIM capem Mojoagung Rp
55,000
13
30/01/2015

pendapatan retribusi ke DPPKAD Kab.Jombang a.n.
Suprih Andayani
Rp
55,000
Rp
715,000
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka Rapat Rutun

Koordinator KIA a.n Diana HR
Laporan obat ke Dinkes Jombang a.n. Umiyanah
JUMLAH
Kesamben,

NIP. 19740424 200003 2 002
REKAPITULASI SPPD
PUSKESMAS KESAMBEN
BULAN FEBRUARI 2015
No
Kode Rekening
Tanggal
Uraian
Jumlah
09/01/2015

retribusi ke DPPKAD Kab. Jombang a.n. Suprih
Andayani
Rp
55,000
03/02/2015

vaksin ke Dinkes Kab. Jombang a.n. Selamet Puji I
Rp
55,000
03/02/2015
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka rapat program

kesehatan kerja ke Dinkes Kab. Jombang a.n. Uning
Wikandari
Rp
55,000
04/02/2015

bendahara pengeluaran dan penerimaan ke Dinkes
Kab. Jombang a.n. Chusnul Chotimah
Rp
55,000
04/01/2015

Kab. Jombang a.n. Uning Wikandari
Rp
55,000
05/02/2015

pelaksanaan sanitasi ke Dinkes Kab. Jombang a.n.
Heriyanto
Rp
55,000
05/02/2015

Rp
55,000
06/02/2015
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka Rapat rutin

Bidan Koordinasi KIA ke Dinkes Jombang a.n. Diana
Hari R.
Rp
55,000
09/02/2015
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka Laporan mutasi

Rp
55,000
10
10/02/2015
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka Pertemuan

Validasi data profil tahun 2014 ke Dinkes Kab.
Jombang a.n. Jamitri
Rp
55,000
11
12/02/2015

bendahara JKN ke Gedung PKK Kab. Jombang a.n.
Uning Wikandari
Rp
55,000
12
12/02/2015
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka koordinasi

pelaksana dana kapitasi JKN ke Gedung PKK Kab.
Jombang a.n. Umiyanah
Rp
55,000
13
12/02/2015

teknis pengelola DBD Puskesmas ke Dinkes Kab.
Rp
55,000
14
16/02/2015
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka rapat validasi

data imunisasi ke Kab. Jombang a.n. Selamet Puji I
Rp
55,000
15
18/02/2015
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka pelatihan

review APN terintegrasi bagi bidan ke KPRI Karya
Sehat Kab. Jombang a.n. Munarti
Rp
55,000
16
18/02/2015

Sehat Kab. Jombang a.n. Siti Nurazizah
Rp
55,000
17
18/02/2015

Sehat Kab. Jombang a.n. Siti Juwariyah
Rp
55,000
18
18/02/2015

Sehat Kab. Jombang a.n. Lutfi Handayani
Rp
55,000
19
18/02/2015

Sehat Kab. Jombang a.n. Sugiati
Rp
55,000
20
18/02/2015
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka rapat rutin KRR

Rp
ke Dinkes Kab.Jombang a.n. Lusi Andayani
55,000
21
18/02/2015

Andayani
55,000
Rp
No
Kode Rekening
Tanggal
22
23/02/2015
23
24/02/2015
24
24/02/2015
25
23/02/2015
26
23/02/2015
Uraian
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka pelatihann
konselor KIA ke Gedung Kartini Pemda Kab. Jombang
a.n. Diana Hari R.
JUMLAH
Kesamben,

NIP. 19740424 200003 2 002
Jumlah
Rp
55,000
Rp 1,210,000
REKAPITULASI SPPD
PUSKESMAS KESAMBEN
BULAN FEBRUARI 2015
No
Kode Rekening
Tanggal
Uraian
Jumlah
04/03/2015

lansia ke Dinkes Kab. Jombang a.n. Sti nurazizah
Rp
55,000
05/03/2015
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka rapat rutin KB

ke Dinkes Kab. Jombang a.n. Munarti
Rp
55,000
06/03/2015

vaksin ke Dinkes Kab. Jombang a.n. Heriyanto
Rp
55,000
03/02/2015
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka rapat program

kesehatan kerja ke Dinkes Kab. Jombang a.n. Uyanuar Rp
Nurdin
55,000
04/02/2015

Kab. Jombang a.n.
Rp
55,000
04/01/2015

Kab. Jombang a.n. Uning Wikandari
Rp
55,000
05/02/2015

pelaksanaan sanitasi ke Dinkes Kab. Jombang a.n.
Heriyanto
Rp
55,000
05/02/2015

Rp
55,000
06/02/2015
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka Rapat rutin

Bidan Koordinasi KIA ke Dinkes Jombang a.n. Diana
Hari R.
Rp
55,000
10
09/02/2015
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka Laporan mutasi

Rp
55,000
11
10/02/2015
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka Pertemuan

Validasi data profil tahun 2014 ke Dinkes Kab.
Jombang a.n. Jamitri
Rp
55,000
12
12/02/2015

bendahara JKN ke Gedung PKK Kab. Jombang a.n.
Uning Wikandari
Rp
55,000
13
12/02/2015
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka koordinasi

pelaksana dana kapitasi JKN ke Gedung PKK Kab.
Jombang a.n. Umiyanah
Rp
55,000
14
12/02/2015

teknis pengelola DBD Puskesmas ke Dinkes Kab.
Rp
55,000
15
16/02/2015
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka rapat validasi

data imunisasi ke Kab. Jombang a.n. Selamet Puji I
Rp
55,000
16
18/02/2015

Sehat Kab. Jombang a.n. Munarti
Rp
55,000
17
18/02/2015

Sehat Kab. Jombang a.n. Siti Nurazizah
Rp
55,000
18
18/02/2015

Sehat Kab. Jombang a.n. Siti Juwariyah
Rp
55,000
19
18/02/2015

Sehat Kab. Jombang a.n. Lutfi Handayani
Rp
55,000
20
18/02/2015

Sehat Kab. Jombang a.n. Sugiati
Rp
55,000
21
18/02/2015
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka rapat rutin KRR

Rp
ke Dinkes Kab.Jombang a.n. Lusi Andayani
55,000
No
Kode Rekening
Tanggal
Uraian
Jumlah
22
18/02/2015

Andayani
Rp
55,000
23
23/02/2015
Dibayar biaya perjalanan dalam rangka pelatihann

konselor KIA ke Gedung Kartini Pemda Kab. Jombang
a.n. Diana Hari R.
Rp
55,000
JUMLAH
Kesamben,

NIP. 19740424 200003 2 002
Rp 1,265,000

SPJ Puskesmas 2014 - 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPJ Puskesmas 2014 - 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR HADIR

19640224 198912 2 001

Pembina Utama, IV/b

Nanik Sri Handayani

19580114 198107 2 001

Penata Tingkat I, III/d

19670228 198803 1 006

Penata Tingkat I, III/d

19640323 198803 1 014

19660824 198802 2 001

Penata Muda Tingkat I, III/b

19690322 199003 2 003

19630827 198602 1 007

Penata Muda Tingkat I, III/b

19670105 199102 2 001

Penata Muda TK I, III/b

19650718 198903 2 009

Penata Muda, III/a

19641007 199503 2 001

Penata Muda TK I, III/b

19691125 199103 2 007

Penata Muda, III/a

19550624 198112 2 001

Pengatur Muda Tingkat I, II/b

19610812 199103 1 005

19761114 200312 2 005

19790526 200604 1 014

Pengatur Tingkat I, II/d

19760831 200604 1 019

Pengatur Tingkat I, II/d

19740222 200604 2 011

Pengatur Tingkat I, II/d

19831003 200604 2 022

Pengatur Tingkat I, II/d

19740916 200604 2 010

19751017 200701 2 012

Pengatur Muda Tingkat I, II/b

19770901 200701 2 015

Pengatur Tingkat I, II/d

19730103 200701 2 007

Pengatur Muda Tingkat I, II/b

19790906 200801 2 015

Pengatur Muda Tingkat I, II/b

19621220 200801 1 007

Juru Muda, I/b

19850506 200901 2 003

Penata Muda, III/a

19810314 200901 2 004

Pengatur Tingkat I, II/d

Yuli Setyo Budi Utomo

19790715 201001 1 015

19860201 201101 2 005

19840116 201101 1 005

Drg. Fitri Wulandari

Dwi Ari Sukaningrum

PANGKAT DAN GOL

dr. Hj. Nanik

Kepala Desa Kesamben

Kepala Desa Podoroto

Kepala Desa Kedung Mlati

Kepala Desa Kedung Betik

Kepala Desa Jombatan

Kepala Desa Jati Duwur