PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KASIYAN
JL. Raya Kencong No.06 Telp (0336)721466 Kode Pos 68164

Bagon, 20 September 2019

No : 005/ 2221 / 08.2001 / 2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr...................................
Lamp : - Di tempat
Perihal : Undangan Bagon

Bersama ini kami, mengharap dengan hormat atas kehadiran saudara besok pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 21 September 2019
Jam : 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Rumah bapak Haeruddin
Acara : Pertemuan kelas ibu hamil

Demikian atas kehadiran dan kerjasamanya diampaikan terima kasih

Plt.Kepala UPT Puskesmas Kasiyan

Drg.Wiwik Widiyawati
NIP : 19781230 201001 2 005
 SURAT PERNYATAAN CALON JEMAAH HAJI CADANGAN
TAHUN 1440 H / 2019 M

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :........................................................................................................................................
Bin/Binti :........................................................................................................................................
No. Porsi :........................................................................................................................................
Alamat :........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Bahwa saya adalah Jemaah Haji Reguler yang masuk dalam daftar tunggu Tahun 1440 H/2019 M
Sesuai dengan database SISKOHAT
2. Bahwa Saya adalah Jemaah Haji dengan status cadangan yang berasal dari nomor porsi urut
berikutnya, dengan ketentuan ikut melunasi pada tahap II dan saya siap diberangkatkan apabila
masih terdapat sisa kuota setelah pelunasan Tahap II selesai.
3. Apabila setelah pelunasan Tahap II selesai, kuota telah terpenuhi dan nomor porsi saya tidak
masuk dalam pengisian sisa kuota , saya menyatakan tidak akan menuntut apapun terterkait
dengan ketidakberangkatan Saya dan tidak menuntut diberangkatkan dalam Kloter Kabupaten
Jember kepada Direktorat Jenderal Penyelenggaraan Haji dan Umroh Kementrian Agama RI.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandangani tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Mengetahui, Jember,.......................................................
Dokter Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji
Puskesmas Kasiyan
Materai 6000
dr.ANAZ HANDYAN (..................................................................)

Koordinator Haji
Puskesmas Kasiyan

MUJIANI
NIP. 19641011 198803 2 009