PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KASIYAN
Alamat : Jl. Raya Simpang Tiga Kasiyan Timur Telp (0336) 721118
e-mail : Puskesmas Kasiyan@Yahoo.Co.id.

Kasiyan Tgl,3- Desember 2018

Kepada ,
Nomor : 440/ /311.06/2018 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Penting Kabupaten Jember
Lampiran : - Di
Perihal : Usulan Pengecatan Ambulance Jember

Sehubungan akan ditertibkanya Ambulance Puskesmas se- Kabupaten Jember untuk

Keseragaman Ambulance Puskesmas, Maka bersama ini kami mengajukan Usulan Pengecatan
Ambulance Puskesmas Kasiyan

Demikian dan atas perhatiannya di sampaikan terima kasih

Plt. Ka. UPT Puskesmas Kasiyan

drg. WIWIK WIDIYAWATI

Nip. 19781230 201001 2 005
8
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KASIYAN
Alamat : Jl. Raya Simpang Tiga Kasiyan Timur Telp (0336) 721118
e-mail : Puskesmas Kasiyan@Yahoo.Co.id.

Kasiyan Tgl, 30 Nopember 2018

Kepada ,
Nomor : 440/ /311.06/2018 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Penting Kabupaten Jember
Lampiran: - Di
Perihal : Surat Keterangan Pemilikan Jember
Tanah

Bersama ini kami kirimkan surat keterangan Kepemilikan Tanah Puskesmas,Puskesmas Pembantu
Polindes,Ponkesdes yang ada di Wilayah Puskesmas Kasiyan dengan perincian sbb:
NAMA
NO PUSKESMAS/PUSTU/ TEMPAT DI DESA LUAS TANAH KETERANGAN
POLINDES/ PONKESDES

1 Puskesmas Induk Kasiyan Timur 414 M2 Tanah Milik Desa

2 Pustu Kasiyan Kasiyan Barat 304 M2 Tanah Milik Desa

3
Pustu Mlokorejo Mlokorejo 400 M2 Tanah Milik Desa

4 Polindes Mlokorejo Mlokorejo 250 M2 Tanah Milik Desa

5
Pustu Wringintelu Wringintelu Tanah Milik Desa

6 Pustu Bagon Bagon Tanah Milik Desa

7
Ponkesdes Jambearum Jambearum Tanah Milik Desa

8 Ponkesdes Wonosari Wonosari Tanah Milik Desa

Demikian dan atas perhatiannya di sampaikan terima kasih

Plt. Ka. UPT Puskesmas Kasiyan

drg. Wiwik Widiyawati

Nip. 19781230 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KASIYAN
Alamat : Jl. Raya Kencong Desa MlokorejoTelp (0336) 721118
e-mail : Puskesmas Kasiyan@Yahoo.co.id.

Kasiyan Tgl,.....................2019

Kepada ,
Nomor : 440/ /311.06/2019 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Penting Kabupaten Jember
Lampiran : - Di
Perihal : Usulan Service Ambulance
Jember

Dengan Hormat
Bersama ini kami mengirimkan Ambulance desa Kec Puger Kab.Jember

No.Polisi : P 1498 QP
Asal : Desa Mlokorejo Kec Puger Kabupaten Jember

untuk dilakukan Service terhadap Ambulance tersebut dengan rincian Sbb :

1. Ganti Oly
2. Ganti Filter Oly
3. Filter Udara
4. Tune up
5.Oli Presneling
6.Kaki kaki

Demikian surat pengantar ini kami buat dan atas perhatian dan

Plt. Ka. UPT Puskesmas Kasiyan

drg. WIWIK WIDIYAWATI

Nip. 19781230 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KASIYAN
Alamat : Jl. Raya Simpang Tiga Kasiyan Timur Telp (0336) 721118
e-mail : Puskesmas Kasiyan@Yahoo.Co.id.

Kasiyan Tgl,10 Januari 2019

Kepada ,
Nomor : 440/ /311.06/2019 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Penting Kabupaten Jember
Lampiran : - Di
Perihal : Pengajuan Uji KIR Ambulance Desa Jember

Dengan Hormat
Bersama ini kami mengirimkan Ambulance desa Kasiyan Timur
No.Polisi :
No Rangka :
No Mesin :
Asal :

untuk dilakukan Uji KIR terhadap Ambulance tersebut.

Demikian surat pengantar ini kami buat dan atas perhatian dan
kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Plt. Ka. UPT Puskesmas Kasiyan

drg. WIWIK WIDIYAWATI

Nip. 19781230 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KASIYAN
Alamat : Jl. Raya Simpang Tiga Kasiyan Timur Telp (0336) 721118
e-mail : Puskesmas Kasiyan@Yahoo.Co.id.

KODE REKENING BARANG

TAHUN 2019

PUSKESMAS KASIYAN
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KASIYAN
Alamat : Jl. Raya Kencong Desa MlokorejoTelp (0336) 721118
e-mail : Puskesmas Kasiyan@Yahoo.co.id.

NO AMBULANCE WILAYAH PUSKESMAS KASIYAN

1 Ambulance Puskesmas P 1069 QP
2 Ambulance Desa Kasiyan P 1671 QP
3 Ambulance Desa Kasiyan Timur P 1311 QP
4 Ambulance Desa Mlokorejo
5 Ambulance Desa Wringintelu
6 Ambulance Desa B a g o n
7 Ambulance Desa Jambearum
8 Ambulance Desa Wonosari