PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISAYONG
Jl. Raya Cisayong N0 124 Cisayong, Tasikmalaya, Kode pos 46153
Telp (0265) 7296127
E-mail : pkmcisayong@gmail.com

Kepada Ka.Seksi P2PM Pengelola Program Hepatitis Kabupaten Tasikmalaya, kami sampaikan
permohonan barang dari Puskesmas Cisayong Dengan perincian sebagai berikut:

Disetujui
No Jenis Barang Jumlah permintaan
Jml (paket) Tanda-tangan
1 Reagen HBsAg 400
2
3
4
5

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 19 Oktober 2023

Pet. Hepatitis Puskesmas Cisayong

Yeni Marliani, AM.Keb

NIP: 19810615 200501 2 010
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISAYONG
Jl. Raya Cisayong N0 124 Cisayong, Tasikmalaya, Kode pos 46153
Telp (0265) 7296127
E-mail : pkmcisayong@gmail.com

Cisayong, ........................2023
Nomor : 440/ ......../......../ pkmcsy/2023
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan
Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Lusi Laharti
Umur : 40 tahun
Alamat : Kp Cirukuy RT 1 RW 11 Desa Cisayong Kec. Cisayong
Usia Kehamilan : 17 mg
Taksiran Partus : 19 Juni 22023
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg positif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Cisayong

H. Encep
NIP: 19671225 198903 1 005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Kepada Ka.Seksi Kabupaten Tasikmalaya, kami sampaikan permohonan barang dari Puskesmas
Tanjungjaya Dengan perincian sebagai berikut:

Disetujui
No Jenis Barang Jumlah permintaan
Jml (paket) Tanda-tangan
1 Reagen HIV 300 3 paket
2 Reagen Sifilis 300 3 paket
3
4
5

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 18 Maret 2019

Pengelola Program HIV AIDS

Puskesmas Tanjungjaya

Susi Arlian, AM.Keb

NIP: 19810914 200604 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISAYONG
Jl. Raya Cisayong N0 124 Cisayong, Tasikmalaya, Kode pos 46153
Telp (0265) 7296127
E-mail : pkmcisayong@gmail.com

Cisayong, 10 Maret 2023

Nomor : 440/ ......../......../ pkmcsy/2023
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan
Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Nunung
NIK : 3206325504840001
Umur : 39 tahun
Alamat : Kp Tejakalapa RT 005 RW 002 desa Sukamukti Kec. Cisayong
Usia Kehamilan : 17 mg
Taksiran Partus : 24 Juli 2023
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg positif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Cisayong

H. Encep
NIP: 19671225 198903 1 005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Kepada Ka.Seksi P2PM Pengelola Program Diare Kabupaten Tasikmalaya, kami sampaikan
permohonan barang dari Puskesmas Tanjungjaya Dengan perincian sebagai berikut:

Disetujui
No Jenis Barang Jumlah permintaan
Jml (paket) Tanda-tangan
1 Reagen HBsAg 200 2 paket
2
3
4
5

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 15 April 2019

Pet. Diare Puskesmas Tanjungjaya

Susi Arlian, AM.Keb

NIP: 19810914 200604 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISAYONG
Jl. Raya Cisayong N0 124 Cisayong, Tasikmalaya, Kode pos 46153
Telp (0265) 7296127
E-mail : pkmcisayong@gmail.com

Cisayong, 10 Maret 2023

Nomor : 440/ ......../......../ pkmcsy/2023
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan
Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Ririn lailatul
NIK : 3172046707850008
Umur : 39 tahun
Alamat : Jalan Sungai Tiram No. 39 Kelurahan Maarunda Kec. Cilincing ,
Jakarta Utara
Usia Kehamilan : .....mg
Taksiran Partus : 3 Oktober 2023
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg positif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Cisayong

H. Encep
NIP: 19671225 198903 1 005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 26 April 2019

Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan
Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Neneng Sobariah
Umur : 33 tahun
Alamat : Kp Sukahurip RT/RW 001/005 Desa Cikeusal Kec. Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 9 minggu
Taksiran Partus : 27 Nopember 2019
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg positif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPT Puskesmas Tanjungjaya

H. Suwadi KS, AMK.SKM

NIP: 19671225 198903 1 005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Kepada Ka.Seksi P2PM Pengelola Program Hepatitis Kabupaten Tasikmalaya, kami sampaikan
permohonan barang dari Puskesmas Tanjungjaya Dengan perincian sebagai berikut:

Disetujui
No Jenis Barang Jumlah permintaan
Jml (paket) Tanda-tangan
1 Reagen HBsAg 100 1 paket
2
3
4
5

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 12 Pebruari 2020

Petugas Program Hepatitis

Puskesmas Tanjungjaya

Susi Arlian, AM.Keb

NIP: 19810914 200604 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 12 Pebruari 2020

Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Siti Aminah
Umur : 26 tahun
Alamat : Kp Situburung RT/RW 031/003 Desa Sukanagara Kec. Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 29 minggu
Taksiran Partus : 27 April 2020
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 12 Pebruari 2020

Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Dede Hayani
Umur : 29 tahun
Alamat : Kp Cipingpingkoneng RT/RW 020/003 Desa Sukanagara Kec.Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 17 minggu
Taksiran Partus : 25 Juli 2020
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 12 Pebruari 2020

Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Widia Widayanti
Umur : 29 tahun
Alamat : Kp Cikalapa RT/RW 009/002 Desa Tanjungjaya Kec. Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 33 minggu
Taksiran Partus : 30 Maret 2020
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 13 Juli 2020

Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Iin
Umur : 43 tahun
Alamat : Kp Leuwiceuri RT/RW 007/002 Desa Sukasenang Kec. Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 37-38 minggu
Taksiran Partus : 30 Juli 2020
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 13 Juli 2020

Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Saripah
Umur : 26 tahun
Alamat : Kp Cicurug RT/RW 023/003 Desa Sukanagara Kec. Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 32 minggu
Taksiran Partus : 5 September 2020
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Kepada Ka.Seksi P2PM Pengelola Program Hepatitis Kabupaten Tasikmalaya, kami sampaikan
permohonan barang dari Puskesmas Tanjungjaya Dengan perincian sebagai berikut:

Disetujui
No Jenis Barang Jumlah permintaan
Jml (paket) Tanda-tangan
1 Reagen HBsAg 100 1 paket
2
3
4
5

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, Juli 2020

Petugas Program Hepatitis

Puskesmas Tanjungjaya

Susi Arlian, AM.Keb

NIP: 19810914 200604 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Kepada Ka.Seksi Kabupaten Tasikmalaya, kami sampaikan permohonan barang dari Puskesmas
Tanjungjaya Dengan perincian sebagai berikut:

Disetujui
No Jenis Barang Jumlah permintaan
Jml (paket) Tanda-tangan
1 Reagen HIV 200 2 paket
2 Reagen Sifilis 200 2 paket
3
4
5

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, Juli 2020

Pengelola Program HIV AIDS

Puskesmas Tanjungjaya

Susi Arlian, AM.Keb

NIP: 19810914 200604 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 27 Juli 2020

Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Hani Nur Latifah
Umur : 25 tahun
Alamat : Kp Bojong RT/RW 013/003 Desa Sukasenang Kec. Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 27 minggu
Taksiran Partus : 12 September 2020
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 6-10-2020
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Aisyah
Umur : 36 tahun
Alamat : Kp Ciheras RT/RW 007/005 Desa Sukanagara Kec. Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 25 minggu
Taksiran Partus : 16 Januari 2021
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Kepada Ka.Seksi Kabupaten Tasikmalaya, kami sampaikan permohonan barang dari Puskesmas
Tanjungjaya Dengan perincian sebagai berikut:

Disetujui
No Jenis Barang Jumlah permintaan
Jml (paket) Tanda-tangan
1 Reagen HIV 300 3 paket
2 Reagen Sifilis 300 3 paket
3
4
5

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, Nopember 2020

Pengelola Program HIV AIDS

Puskesmas Tanjungjaya

Susi Arlian, AM.Keb

NIP: 19810914 200604 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Kepada Ka.Seksi P2PM Pengelola Program Hepatitis Kabupaten Tasikmalaya, kami sampaikan
permohonan barang dari Puskesmas Tanjungjaya Dengan perincian sebagai berikut:

Disetujui
No Jenis Barang Jumlah permintaan
Jml (paket) Tanda-tangan
1 Reagen HBsAg 300 3 paket
2
3
4
5

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, Nopember 2020

Petugas Program Hepatitis

Puskesmas Tanjungjaya

Susi Arlian, AM.Keb

NIP: 19810914 200604 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 16-11-2020
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Ela Nurlela
Umur : 22 tahun
Alamat : Kp Bulakan RT/RW 003/005 Desa Sukanagara Kec. Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 34 minggu
Taksiran Partus : 27 Desember 2020
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Kepada Ka.Seksi Kabupaten Tasikmalaya, kami sampaikan permohonan barang dari Puskesmas
Tanjungjaya Dengan perincian sebagai berikut:

Disetujui
No Jenis Barang Jumlah permintaan
Jml (paket) Tanda-tangan
1 Reagen HIV 200 2 paket
2 Reagen Sifilis 200 2 paket
3
4
5

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, Nopember 2020

Pengelola Program HIV AIDS

Puskesmas Tanjungjaya

Susi Arlian, AM.Keb

NIP: 19810914 200604 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 5-12-2020
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Sri Rahayu
Umur : 21 tahun
Alamat : Kp Cigenggereng RT/RW 04/05 Desa Sukanagara Kec. Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 32 minggu
Taksiran Partus : 28 Januari 2021
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 18-12-2020
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Wati
Umur : 39 tahun
Alamat : Kp Tegalpanjang RT/RW 26/04 Desa Sukanagara Kec. Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 15 minggu
Taksiran Partus : 13 Juni 2021
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 3-03-2021
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Ida Sartika
Umur : 19 tahun
Alamat : Kp Sukahayu RT/RW 05/05 Desa Cikeusal Kec. Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 30 minggu
Taksiran Partus : 12 Mei 2021
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 3-03-2021
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Ai Nurul Ibad
Umur : 28 tahun
Alamat : Kp Leuwi Bojong RT/RW 26/04 Desa Sukanagara Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 17 minggu
Taksiran Partus : 11 Agustus 2021
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 16-04-2021
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Pipih Hendayani
Umur : 28 tahun
Alamat : Kp Kebon Kalapa RT/RW 03/01 Desa Cibalanarik Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 17 minggu
Taksiran Partus : 23 September 2021
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 16-04-2021
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Upit Putriani
Umur : 23 tahun
Alamat : Kp Cibunigeulis RT/RW 04/01 Desa Sukasenang Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 33 minggu
Taksiran Partus : 2 Juni 2021
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 25-05-2021
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Meli Masitoh
Umur : 26 tahun
Alamat : Kp Pasirsawo RT/RW 02/01 Desa Sukanagara Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 19 minggu
Taksiran Partus : 3 Nopember 2021
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 13-07-2021
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Nopitasari
Umur : 25 tahun
Alamat : Kp Ciawi RT/RW 30/04 Desa Sukanagara Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 19 minggu
Taksiran Partus : 4 Desember 2021
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Kepada Ka.Seksi Kabupaten Tasikmalaya, kami sampaikan permohonan barang dari Puskesmas
Tanjungjaya Dengan perincian sebagai berikut:

Disetujui
No Jenis Barang Jumlah permintaan
Jml (paket) Tanda-tangan
1 Reagen HIV 100 1 paket
2 Reagen Sifilis 100 1 paket
3
4
5

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 8 Juni 2021

Pengelola Program HIV AIDS

Puskesmas Tanjungjaya

Susi Arlian, AM.Keb

NIP: 19810914 200604 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Kepada Ka.Seksi P2PM Pengelola Program Hepatitis Kabupaten Tasikmalaya, kami sampaikan
permohonan barang dari Puskesmas Tanjungjaya Dengan perincian sebagai berikut:

Disetujui
No Jenis Barang Jumlah permintaan
Jml (paket) Tanda-tangan
1 Reagen HBsAg 100 1 paket
2
3
4
5

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 8 Juni 2021

Petugas Program Hepatitis

Puskesmas Tanjungjaya

Susi Arlian, AM.Keb

NIP: 19810914 200604 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 8-06-2021
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Apong Nurjanah
Umur : 35 tahun
Alamat : Kp Cilimus RT/RW 09/02 Desa Sukasenang Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 15 minggu
Taksiran Partus : 2 Desember 2021
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 13-07-2021
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Nopitasari
Umur : 25 tahun
Alamat : Kp Ciawi RT/RW 30/04 Desa Sukanagara Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 19 minggu
Taksiran Partus : 4 Desember 2021
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 13-07-2021
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Nuriah
Umur : 27 tahun
Alamat : Kp Cinenggeng RT/RW 04/02 Desa Cikeusal Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 11 minggu
Taksiran Partus : 2 Pebruari 2022
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Kepada Ka.Seksi P2PM Pengelola Program HIV AIDS dan Hepatitis Kabupaten Tasikmalaya, kami
sampaikan permohonan barang dari Puskesmas Tanjungjaya Dengan perincian sebagai berikut:

Disetujui
No Jenis Barang Jumlah permintaan
Jml (paket) Tanda-tangan
1 Reagen HIV 100 1 paket
2 Reagen Sifilis 100 1 paket
3 Reagen HBSAg 100 1 paket
4
5

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 6 September 2021

Pengelola Program HIV AIDS dan Hepatitis

Puskesmas Tanjungjaya

Susi Arlian, AM.Keb

NIP: 19810914 200604 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 09-09-2021
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Eva Sopiah
Umur : 27 tahun
Alamat : Kp Cigarukgak RT/RW 23/03 Desa Sukanagara Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 8 minggu
Taksiran Partus : 22 April 2022
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 11-09-2021
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Keukeu
Umur : 35 tahun
Alamat : Kp Cinangka RT/RW 19/04 Desa Sukasenang Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 31 minggu
Taksiran Partus : 15 Nopember 2022
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 28-09-2021
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Erna/Arin
Umur : 35 tahun
Alamat : Kp Pasirsereh RT/RW 16/03 Desa Sukasenang Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 24 minggu
Taksiran Partus : 13 Januari 2022
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Kepada Ka.Seksi P2PM Pengelola Program HIV AIDS dan Hepatitis Kabupaten Tasikmalaya, kami
sampaikan permohonan barang dari Puskesmas Tanjungjaya Dengan perincian sebagai berikut:

Disetujui
No Jenis Barang Jumlah permintaan
Jml (paket) Tanda-tangan
1 Reagen HIV 100 1 paket
2 Reagen Sifilis 100 1 paket
3 Reagen HBSAg 100 1 paket
4
5

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 11 Oktober 2021

Pengelola Program HIV AIDS dan Hepatitis

Puskesmas Tanjungjaya

Susi Arlian, AM.Keb

NIP: 19810914 200604 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 25-10-2021
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Mela Saripah/Wawan
Umur : 27 tahun
Alamat : Kp Majasinga RT/RW 03/01 Desa Cikeusal Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 28 minggu
Taksiran Partus : 13 Januari 2022
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 17-11-2021
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Pipit Pitria/Agus
Umur : 21 tahun
Alamat : Kp Cimeled RT/RW 19/03 Desa Sukanagara Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 11 minggu
Taksiran Partus : 5 Juni 2022
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 19-11-2021
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Imas Komalasari/Hendra
Umur : 31 tahun
Alamat : Kp Babakan RT/RW 25/07 Desa Tanjungjaya Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 16 minggu
Taksiran Partus : 8 Mei 2022
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 3-12-2021
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Rosita/Jeri
Umur : 34 tahun
Alamat : Kp Pasirjaya RT/RW 19/05 Desa Tanjungjaya Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 12 minggu
Taksiran Partus : 15 Juni 2022
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 4-2-2022
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Alis Lisnasari
Umur : 22 tahun
Alamat : Kp Cisonggom RT/RW 11/04 Desa Cintajaya Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 36 minggu
Taksiran Partus : 28 Pebruari 2022
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 14-2-2022
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Ai Nuryanti
Umur : 27 tahun
Alamat : Kp Bantarkayang RT/RW 12/02 Desa Sukanagara Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 21 minggu
Taksiran Partus : 23 Juni 2022
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 17-2-2022
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Ela Nurmala
Umur : 34 tahun
Alamat : Kp Parunggolong RT/RW 14/03 Desa Cilolohan Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 27 minggu
Taksiran Partus : 18 Mei 2022
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 21-2-2022
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Elis Nurhayati
Umur : 30 tahun
Alamat : Kp Cilolohan RT/RW 01/04 Desa Cilolohan Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 19 minggu
Taksiran Partus : 17 Juli 2022
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Kepada Ka.Seksi P2PM Pengelola Program HIV AIDS dan Hepatitis Kabupaten Tasikmalaya, kami
sampaikan permohonan barang dari Puskesmas Tanjungjaya Dengan perincian sebagai berikut:

Disetujui
No Jenis Barang Jumlah permintaan
Jml (paket) Tanda-tangan
1 Reagen HIV 200 2 paket
2 Reagen Sifilis 200 2 paket
3
4
5

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 1 Maret 2022

Pengelola Program HIV AIDS dan Hepatitis

Puskesmas Tanjungjaya

Ulfah Fauziah, Amd.Keb

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Kepada Ka.Seksi P2PM Pengelola Program Hepatitis Kabupaten Tasikmalaya, kami sampaikan
permohonan barang dari Puskesmas Tanjungjaya Dengan perincian sebagai berikut:

Disetujui
No Jenis Barang Jumlah permintaan
Jml (paket) Tanda-tangan
1 Reagen HBsAg 200 2 paket
2
3
4
5

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 1 Maret 2022

Pet. Hepatitis Puskesmas Tanjungjaya

Susi Arlian, AM.Keb

NIP: 19810914 200604 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 7-4-2022
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Rani Suryani
Umur : 38 tahun
Alamat : Kp Genteng RT/RW 07/05 Desa Sukanagara Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 8 minggu
Taksiran Partus : 13 Nopember 2022
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Kepada Ka.Seksi P2PM Pengelola Program HIV AIDS dan Hepatitis Kabupaten Tasikmalaya, kami
sampaikan permohonan barang dari Puskesmas Tanjungjaya Dengan perincian sebagai berikut:

Disetujui
No Jenis Barang Jumlah permintaan
Jml (paket) Tanda-tangan
1 Reagen HIV 100 1 paket
2 Reagen Sifilis 100 1 paket
3
4
5

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 7 April 2022

Pengelola Program HIV AIDS dan Hepatitis

Puskesmas Tanjungjaya

Ulfah Fauziah, Amd.Keb

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Kepada Ka.Seksi P2PM Pengelola Program Hepatitis Kabupaten Tasikmalaya, kami sampaikan
permohonan barang dari Puskesmas Tanjungjaya Dengan perincian sebagai berikut:

Disetujui
No Jenis Barang Jumlah permintaan
Jml (paket) Tanda-tangan
1 Reagen HBsAg 100 1 paket
2
3
4
5

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 7 April 2022

Pet. Hepatitis Puskesmas Tanjungjaya

Susi Arlian, AM.Keb

NIP: 19810914 200604 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 20-4-2022
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Mila Rahmawati
Umur : 19 tahun
Alamat : Kp Sukahurip RT/RW 01/05 Desa Cikeusal Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 15 minggu
Taksiran Partus : 14 Oktober 2022
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 9-5-2022
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Herni Lisniawati
Umur : 40 tahun
Alamat : Kp Rancabelut RT/RW 07/01 Desa Cilolohan Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 38 minggu
Taksiran Partus : 23 Mei 2022
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Kepada Ka.Seksi P2PM Pengelola Program Hepatitis Kabupaten Tasikmalaya, kami sampaikan
permohonan barang dari Puskesmas Tanjungjaya Dengan perincian sebagai berikut:

Disetujui
No Jenis Barang Jumlah permintaan
Jml (paket) Tanda-tangan
1 Reagen HBsAg 100 1 paket
2
3
4
5

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 10 Juni 2022

Pet. Hepatitis Puskesmas Tanjungjaya

Susi Arlian, AM.Keb

NIP: 19810914 200604 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Kepada Ka.Seksi P2PM Pengelola Program HIV AIDS dan Hepatitis Kabupaten Tasikmalaya, kami
sampaikan permohonan barang dari Puskesmas Tanjungjaya Dengan perincian sebagai berikut:

Disetujui
No Jenis Barang Jumlah permintaan
Jml (paket) Tanda-tangan
1 Reagen HIV 100 1 paket
2 Reagen Sifilis 100 1 paket
3
4
5

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 10 Juni 2022

Pengelola Program HIV AIDS dan Hepatitis

Puskesmas Tanjungjaya

Ulfah Fauziah, AMd.Keb

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 13-6-2022
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Ade
Umur : 40 tahun
Alamat : Kp Pasir Angin RT/RW 22/03 Desa Sukanagara Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 23 minggu
Taksiran Partus : 6 Oktober 2022
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 8 Juli 2022

Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Reni Yulianti
Umur : 28 tahun
Alamat : Kp Sudasaraya RT/RW 01/04 Desa Cikeusal Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 8 minggu
Taksiran Partus : 11 Pebruari 2023
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Kepada Ka.Seksi P2PM Pengelola Program Hepatitis Kabupaten Tasikmalaya, kami sampaikan
permohonan barang dari Puskesmas Tanjungjaya Dengan perincian sebagai berikut:

Disetujui
No Jenis Barang Jumlah permintaan
Jml (paket) Tanda-tangan
1 Reagen HBsAg 100 1 paket
2
3
4
5

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 18 Juli 2022

Pet. Hepatitis Puskesmas Tanjungjaya

Susi Arlian, AM.Keb

NIP: 19810914 200604 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Kepada Ka.Seksi P2PM Pengelola Program HIV AIDS dan Hepatitis Kabupaten Tasikmalaya, kami
sampaikan permohonan barang dari Puskesmas Tanjungjaya Dengan perincian sebagai berikut:

Disetujui
No Jenis Barang Jumlah permintaan
Jml (paket) Tanda-tangan
1 Reagen HIV 100 1 paket
2 Reagen Sifilis 100 1 paket
3 Reagen Hepatitis 100 1 paket
4
5

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 18 Juli 2022

Pengelola Program HIV AIDS dan Hepatitis

Puskesmas Tanjungjaya

Susi Arlian, AM.Keb

NIP: 19810914 200604 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 30 Juli 2022

Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Hajar
Umur : 38 tahun
Alamat : Kp Pasirbatang RT/RW 02/01 Desa Cikeusal Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 35 minggu
Taksiran Partus : 3 September 2022
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 29 Agustus 2022

Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Lismanah
Umur : 23 tahun
Alamat : Kp Rancasireum RT/RW 16/06 Desa Cintajaya Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 11 minggu
Taksiran Partus : 15 Maret 2023
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 5 September 2022

Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Elin Herlina
Umur : 43 tahun
Alamat : Kp Parunggolong RT/RW 14/03 Desa Cilolohan Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 35 minggu
Taksiran Partus : 8 Oktober 2022
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 21 September 2022

Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan dan
Pengendalian Penduduk
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Siti Marhumah
Umur : 40 tahun
Alamat : Kp Lemahneundeut RT/RW 15/04 Desa Cibalanarik
Kecamatan Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 13 minggu
Taksiran Partus : 18 Maret 2022
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Kepada Ka.Seksi P2PM Pengelola Program HIV AIDS dan Hepatitis Kabupaten Tasikmalaya, kami
sampaikan permohonan barang dari Puskesmas Tanjungjaya Dengan perincian sebagai berikut:

Disetujui
No Jenis Barang Jumlah permintaan
Jml (paket) Tanda-tangan
1 Reagen HIV 100 1 paket
2 Reagen Sifilis 100 1 paket
3 Reagen Hepatitis 100 1 paket
4
5

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, Oktober 2022

Pengelola Program Hepatitis

Puskesmas Tanjungjaya

Susi Arlian, AM.Keb

NIP: 19810914 200604 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Kepada Ka.Seksi P2PM Pengelola Program HIV AIDS dan Hepatitis Kabupaten Tasikmalaya, kami
sampaikan permohonan barang dari Puskesmas Tanjungjaya Dengan perincian sebagai berikut:

Disetujui
No Jenis Barang Jumlah permintaan
Jml (paket) Tanda-tangan
1 Reagen HIV 100 1 paket
2 Reagen Sifilis 100 1 paket
3
4
5

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, Oktober 2022

Pengelola Program HIV AIDS

Puskesmas Tanjungjaya

Ulfah Fauziah, AMd.Keb

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Kepada Ka.Seksi P2PM Pengelola Program HIV AIDS dan Hepatitis Kabupaten Tasikmalaya, kami
sampaikan permohonan barang dari Puskesmas Tanjungjaya Dengan perincian sebagai berikut:

Disetujui
No Jenis Barang Jumlah permintaan
Jml (paket) Tanda-tangan
1 Reagen Hepatitis 100 1 paket
2
3
4
5

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 17 Oktober 2022

Pengelola Program Hepatitis

Puskesmas Tanjungjaya

Susi Arlian, AM.Keb

NIP: 19810914 200604 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 2 Desember 2022

Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Sari
Umur : 40 tahun
Alamat : Kp Jalan Anyar RT/RW 20/04 Desa Sukasenang Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 28 minggu
Taksiran Partus : 23 Pebruari 2023
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Kepada Ka.Seksi P2PM Pengelola Program HIV AIDS dan Hepatitis Kabupaten Tasikmalaya, kami
sampaikan permohonan barang dari Puskesmas Tanjungjaya Dengan perincian sebagai berikut:

Disetujui
No Jenis Barang Jumlah permintaan
Jml (paket) Tanda-tangan
1 Reagen Hepatitis 100 1
2
3
4
5

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 5 Desember 2022

Pengelola Program Hepatitis

Puskesmas Tanjungjaya

Susi Arlian, AM.Keb

NIP: 19810914 200604 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 5 Desember 2022

Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Wulandari
Umur : 20 tahun
Alamat : Kp Parakantilu RT/RW 03/12 Desa Muncang Kec Sodonghilir
Usia Kehamilan : 36 minggu
Taksiran Partus : 25 Desember 2022
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Tanjungjaya, 26 Desember 2022

Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Reni Marlina
Umur : 31 tahun
Alamat : Kp Pasir Sawo RT/RW 02/01 Desa Sukanagara Kec Tanjungjaya
Usia Kehamilan : 8 minggu
Taksiran Partus : 27 Oktober 2023
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg reaktif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk Kabupaten Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan
bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungjaya

Ruli Yusup Mustopa, S.Kep

NIP: 19821104 201101 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGJAYA
Jl. Cibalanarik Kp. Rengrang No.007 Tanjungjaya Telp (0265) 543754
E-mail : tanjungjayapkm@gmail.com
Tanjungjaya-Tasikmalaya 46184

Kepada Ka.Seksi P2PM Pengelola Program Hepatitis Kabupaten Tasikmalaya, kami sampaikan
permohonan barang dari Puskesmas Tanjungjaya Dengan perincian sebagai berikut:

Disetujui
No Jenis Barang Jumlah permintaan
Jml (paket) Tanda-tangan
1 Reagen Hepatitis 200 2
2
3
4
5

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya,

Pengelola Program Hepatitis

Puskesmas Tanjungjaya

Susi Arlian, AM.Keb

NIP: 19810914 200604 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISAYONG
Jl. Raya Cisayong N0 124 Cisayong, Tasikmalaya, Kode pos 46153
Telp (0265) 7296127
E-mail : pkmcisayong@gmail.com

Cisayong, 25 Oktober 2023

Nomor : 440/ ......../X/ pkmcsy/2023
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan
Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya
Di
TEMPAT

SURAT PERMOHONAN

Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pasien ibu hamil,
Nama : Ny. Sumyati
Umur : 25 tahun
Alamat : Kp Sukamaju RT 004 RW 002 Desa Purwasari Kec. Cisayong
Usia Kehamilan : 40 mg
Taksiran Partus : 27 Oktober 2023
Setelah dilakukan pemeriksaan Laboratorium, hasilnya menunjukan HBsAg positif (hasil
pemeriksaan terlampir).
Melalui surat permohonan ini, kami memohon kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tasikmalaya untuk membantu mengadakan vaksin HBIG untuk pasien dan bayi tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala UPTD Puskesmas Cisayong

Teguh Prahara, S.Kep.,Ners

NIP: 198207132006041006