PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILAMAYAGIRANG
Jalan Talun Pare Desa Cilamayagirang Kecamatan Blanakan
Email : pkmcilgir@gmail.com
Blanakan - Kode Pos 41259

Cilamayagirang, 8 Januari 2023

Nomor : TU 01.02/ / PKM.CG/2023 Kepada:
Lampiran : 1 halaman Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Kalibrasi Kabupaten Subang
Alat Kesehatan di
Subang

Dengan hormat,

Disampaikan dengan hormat, untuk menunjang kegiatan pelayanan kesehatan di

UPTD Puskesmas Cilamayagirang, dibutuhkan alat Kesehatan yang berfungsi secara
optimal dan sesuai standar, oleh karena itu kami mengajukan permohonan untuk
dilakukan kalibrasi terhadap alat Kesehatan tersebut, terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Cilamayagirang

H. Sugiana, S.Kep.,Ners. M.M

Pembina Tk.I/ IV. b
NIP. 19660609 198903 1 008

Lampiran : Surat Permohonan Kalibrasi Alat ………..

NO NAMA ALAT JUMLAH KETERANGAN

1. Dental Unit 1 Unit

2. Mikroskop 1 Unit
3. Centripuge 1 Buah
4. Fotometer 1 Buah
5. TDS Meter 1 Buah
6. Ph Meter 1 Buah

Penanggung jawab Unit ………..........

UPTD Puskesmas Cilamayagirang

..............................................................
NIP. ........................................................