PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAHENING
Jl. Raya Sukahening No. 105 Telp. (0265) 420296
Email : pkm.sukahening@gmail.com
Kecamatan Sukahening - 46154

Sukahening, 7 Juni 2018

No. : 440/ /PKM-SKH/2018
Lamp. : 1 (Satu) Rangkap Kepada
Hal : Permohonan Izin Kaji Banding Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya
di-
Tasikmalaya

Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas
Sukahening, sistem akreditasi Puskesmas yang mengacu pada pelayanan berfokus pada
pasien serta kesinambungan pelayanan dan menjadikan keselamatan pasien sebagai
standar utama. Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
akreditasi FKTP adalah bagaimana mengatur sistem pedokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi FKTP
dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan
Akreditasi FKTP.
Oleh karena itu kami bermaksud untuk melakukan Kaji Banding ke salah satu
Puskesmas yang sudah terakreditasi yaitu UPT Puskesmas DTP Rajapolah di wilayah
kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya. Adapun kegiatan tersebut akan
dilaksanakan pada :
Hari : Senin
Tanggal : 25 Juni 2018
Waktu : Pukul 08.00 - Selesai
Kegiatan : Kaji Banding Akreditasi Puskesmas
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kebijaksanaannya disampaikan
terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Sukahening

H. AEP SARIPUDIN, S.KM., M.Si

NIP. 196709081988031002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAHENING
Jl. Raya Sukahening No. 105 Telp. (0265) 420296
Email : pkm.sukahening@gmail.com
Kecamatan Sukahening - 46154

Sukahening, 7 Juni 2018

No. : 440/ /PKM-SKH/2018 Kepada

Lamp. : 1 (Satu) Rangkap Yth. Kepala UPT Puskesmas Rajapolah
Hal : Permohonan Pelaksanaan Kaji Banding Kabupaten Tasikmalaya
di-
Rajapolah

Dengan Hormat,
Dalam rangka persiapan akreditasi puskesmas tahun 2018 khususnya UPT
Puskesmas Sukahening, maka kami perlu belajar dan mengkaji serta menggali dan
melihat langsung best practice UPT Puskesmas Rajapolah dalam pelaksanaan
akreditasi puskesmas; mengetahui lebih mendalam mengenai kegiatan akreditasi
puskesmas masing-masing kelompok kerja (Admen, UKM dan UKP); mempelajari
tentang menyusun kelengkapan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi
Adapun kegiatan kaji banding ini akan kami laksanakan pada :
Hari : Senin
Tanggal : 25 Juni 2018
Jam : 08.00 – 12.00 WIB
Tempat : UPT Puskesmas Rajapolah
Demikian surat permohonan ini disampaikan atas perhatian dan kerjasama
yang baik di ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Sukahening

H. AEP SARIPUDIN, S.KM., M.Si

NIP. 196709081988031002

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
2. Pertinggal
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAHENING
Jl. Raya Sukahening No. 105 Telp. (0265) 420296
Email : pkm.sukahening@gmail.com
Kecamatan Sukahening - 46154

DAFTAR NAMA PESERTA KAJI BANDING

No Nama Jabatan
Kepala Puskesmas/ Penanggung Jawab
1 dr. Timothy Von Simon
Akreditasi
2 Suriani, SKM Ketua Akreditasi
3 Irman, S.Kep., Ns Sekretaris Akreditasi
Pokja I (Administrasi dan Manajemen)
4 Ahmadi, A.Md.Kep Ketua Pokja
5 Dewi Shinta, S.Kep., Ns Anggota
6 M. Yusuf, AMR Anggota
7 Hasan Nafarin, A.Md.Kep Anggota
8 M. Juhdi, S.Kep., NS Anggota
Pokja II (Usaha Kesehatan Masyarakat)
9 Reni Chahlia, A.Md.Keb Ketua Pokja
10 Hamlinah, SST Anggota
11 Maimunah, SKM Anggota
12 Dyah Retno Maruthi, SST Anggota
13 Nurhikmah, AMG Anggota
Pokja III (Usaha Kesehatan Perorangan)
14 drg. Husnul Khatimah Ketua Pokja
15 Ismi Maulida, S.Kep., Ns Anggota
16 Katerina Anggota
17 Hj. Norwahidah Anggota
18 Ella Yoanna, A.Md.Kep Anggota
19 Agus Budiono Anggota
20 Hermina Anggota

Sukahening, 7 Juni 2018

Kepala UPT Puskesmas Sukahening

H. AEP SARIPUDIN, S.KM., M.Si

NIP. 196709081988031002