PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
Kawasan Komplek Perkantoran Setda Kabupaten Tasikmalaya
Jl. Sukapura Desa Sukaasih Telp/Fax (0265) 2553153
Email : dkppkabtasik19@gmail.com
Singaparna – 46415

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ......................................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Heru Suharto, MM.Kes.

NIP : 19670209 200012 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Aris Zenal Permana

Tempat, tanggal lahir : Tasikmalaya, 7 Maret 1986
Pendidikan : D3 Manajemen Informatika
Unit Kerja/Instansi : UPTD Puskesmas Sukahening Kabupaten Tasikmalaya

telah melaksanakan tugas sebagai Operator Komputer (Membantu Pengelolaan

Sistem Informasi Kepegawaian, Membantu Pengelolaan Administrasi Ketatausahaan
dan Membantu Pengelolaan Administrasi Keuangan) selama 11 tahun 11 bulan,
terhitung mulai tanggal 4 Januari 2008 sampai dengan tanggal 31 Desember 2020 dan
berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 27 Desember 2022

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tasikmalaya,

dr. H. Heru Suharto, M.MKes.

Pembina Tk. I
NIP. 19670209 200012 1 001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
Kawasan Komplek Perkantoran Setda Kabupaten Tasikmalaya
Jl. Sukapura Desa Sukaasih Telp/Fax (0265) 2553153
Email : dkppkabtasik19@gmail.com
Singaparna – 46415

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ......................................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Heru Suharto, MM.Kes.

NIP : 19670209 200012 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Aris Zenal Permana

Tempat, tanggal lahir : Tasikmalaya, 7 Maret 1986
Pendidikan : D3 Manajemen Informatika
Unit Kerja/Instansi : UPTD Puskesmas Sukahening Kabupaten Tasikmalaya

telah melaksanakan tugas sebagai Operator Komputer, dengan uraian/ rincian tugas :
1. Membantu Pengelolaan Administrasi Ketatausahaan;
2. Membantu Pengelolaan Sistem Administrasi Keuangan;
3. Membantu Pengelolaan Sistem Informasi Kepegawaian
selama 11 tahun 11 bulan, terhitung mulai tanggal 4 Januari 2008 sampai dengan
tanggal 31 Desember 2020 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 27 Desember 2022

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tasikmalaya,

dr. H. Heru Suharto, M.MKes.

Pembina Tk. I
NIP. 19670209 200012 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aris Zenal Permana

Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 7 Maret 1986
Agama : Islam
Alamat : Kp. Bebedahan No. 57 RT.003 / RW.003
Desa Rajapolah Kecamatan Rajapolah
Kabupaten Tasikmalaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, TNI, POLRI atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
BUMN/ BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau Anggota
TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
7. Bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan
apapun terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai PPPK pada
Kecamatan Cihaurbeuti Pemerintah Kabupaten Ciamis.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna
melengkapi syarat khusus/ tambahan yang dipersyaratkan pada Pemerintah
Kabupaten Ciamis. Apabila dikemudian hari saya mengingkari pernyataan
yang telah saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang
akan dijatuhkan terhadap saya.

Tasikmalaya, 27 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

(Aris Zenal Permana)

 Tasikmalaya, 27 Desember 2022

Perihal : Lamaran PPPK Tahun 2022 Kepada

Yth. BUPATI CIAMIS
Di
CIAMIS

Disampaikan dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Aris Zenal Permana
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 7 Maret 1986
Pendidikan : D3 Manajemen Informatika
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Email : arispermana86@gmail.com
Nomor Telepon/HP : 085221418886
Alamat : Kp. Bebedahan No. 57 RT.003 / RW.003
Desa Rajapolah Kecamatan Rajapolah
Kabupaten Tasikmalaya

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat

mengikuti Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
Tahun 2022 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ciamis sebagai Pranata
Komputer Terampil pada Kecamatan Cihaurbeuti Pemerintah Kabupaten
Ciamis.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. KTP;
2. Ijazah;
3. Transkrip Nilai;
4. Pas Photo terbaru berwarna dengan latar belakang merah ukuran 4x6;
5. Surat Pernyataan;

Demikian surat lamaran ini saya buat, atas perhatian dan perkenan
Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(Aris Zenal Permana)