SPPD

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAL
Jl. Raya Karangnunggal No. 12 Kec. Karangnunggal Kabupaten Tasikmalaya Kode Pos 46186
Telp. 0265 7580590
Email: pkm.karangnunggal@tasikmalayakab.go.id
SURAT TUGAS
No. 800/ .V/PKM/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Drs. Yusep Yustiawandana, M.M
NIP : 19640217 199203 1005
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda/IV B
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
MENUGASKAN
Kepada :
NAMA NIP PANGKAT JABATAN

H. Herman Koswara. S.Kep Ns 19710531 199203 1 004 Penata TK 1 /III D Perawat
Untuk melaksanakan tugas :
Kegiatan : Pendampingan ODGJ
Tempat tujuan : RS. Dr. H. Marzuki Mahdi
Pada tanggal : 25 April 2018
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.
Ditetapkan di : Tasikmalaya
Pada Tanggal : 24 April 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TASIKMALAYA
Drs. Yusep Yustiawandana, M.M

NIP. 19640217 199203 1005
DINAS KESEHATAN
Telp. 0265 7580590
SURAT TUGAS
No. 800/ .IV/PKM/2018
NIP : 19640217 199203 1005
MENUGASKAN
Kepada :

Riksi Tazali.,S.Kep.Ns 19830308 200604 1008 Penata III/c Perawat


NIP. 19640217 199203 1005
DINAS KESEHATAN
Telp. 0265 7580590
SURAT TUGAS
No. 992/ .V/Diskes /2018
NIP : 19640217 199203 1005
MENUGASKAN
Kepada :

Tatang HS 19680713 198803 1001 Penata III/c Perawat
Pada tanggal : 3 Mei 2018
Pada Tanggal : 2 Mei 2018


NIP. 19640217 199203 1005
DINAS KESEHATAN
Telp. 0265 7580590
SURAT TUGAS
No. 800/ .IV/PKM/2018
NIP : 19640217 199203 1005
MENUGASKAN
Kepada :

Sarip Rohidin 19680109 198903 1004 Penata III/c Perawat


NIP. 19640217 199203 1005
DINAS KESEHATAN
Telp. 0265 7580590
SURAT TUGAS
No. 800/ .IV/PKM/2018
NIP : 19640217 199203 1005
MENUGASKAN
Kepada :

Suyono 19661227 198901 1003 Penata Tk 1/III d Perawat


NIP. 19640217 199203 1005
DINAS KESEHATAN
Telp. 0265 7580590
Lembar Ke : ………………………………….
Kode No : ………………………………….
Nomor : ………………………………….
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1 Pejabat yang berwenang member perintah Kepala FKTP UPT Puskesmas

Karangunggal
2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan Sarip Rohidin
NIP. 19680109 198903 1 005
3 a. Pangkat dan Gol. Menurut PP. No. 11 Tahun 2011 Penata / III c
b. Jabatan/Instansi Perawat
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas Pendampingan ODGJ
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Ambulanceu
6 a. Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Karangnunggal
b. Tempat Tujuan b. RS. Dr. H. Marzuki Mahdi
7 a. Lama Perjalanan Dinas a. (1) hari
b. Tanggal Berangkat b. 28 April 2018
c. Tanggal Harus Kembali c. 28 April 2018
8 Pengikut : Nama
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10 Keterangan lain-lain
Tasikmalaya, 27 April 2018


NIP. 19640217 199203 1005
DINAS KESEHATAN
Telp. 0265 7580590
Lembar Ke : ………………………………….
Kode No : ………………………………….
Nomor : ………………………………….

(SPPD)

Karangunggal
2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan Suyono
NIP. 19661227198901 1 003
3 a. Pangkat dan Gol. Menurut PP. No. 11 Tahun 2011 Penata TK I / III d
6 d. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Karangnunggal
e. Tempat Tujuan RS. Dr. H. Marzuki Mahdi
7 f. Lama Perjalanan Dinas (1) hari
g. Tanggal Berangkat 30 April 2018
h. Tanggal Harus Kembali 30 April 2018
8 Pengikut : Nama
i. Instansi
j. Mata Anggaran


NIP. 19640217 199203 1005
DINAS KESEHATAN
Telp. 0265 7580590
Lembar Ke : ………………………………….
Kode No : ………………………………….
Nomor : ………………………………….

(SPPD)

Karangunggal
2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan H. Herman Koswara. S.Kep. Ns
NIP. 19710531199203 1 004
3 a. Pangkat dan Gol. Menurut PP. No. 11 Tahun 2011 Penata TK 1 /III D
7 c. Lama Perjalanan Dinas (1) hari
d. Tanggal Berangkat 25 April 2018
e. Tanggal Harus Kembali 25 April 2018
8 Pengikut : Nama
i. Instansi
j. Mata Anggaran


NIP. 19640217 199203 1005
DINAS KESEHATAN
Telp. 0265 7580590
Lembar Ke : ………………………………….
Kode No : ………………………………….
Nomor : ………………………………….

(SPPD)

Karangunggal
2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan Riksi Tazali. S.Kep., Ns
NIP. 19830308 200604 1 008
3 a. Pangkat dan Gol. Menurut PP. No. 11 Tahun 2011 Penata / III C
g. Tanggal Berangkat 24 April 2018
h. Tanggal Harus Kembali 24 April 2018
8 Pengikut : Nama
i. Instansi
j. Mata Anggaran


NIP. 19640217 199203 1005
DINAS KESEHATAN
Telp. 0265 7580590
Lembar Ke : ………………………………….
Kode No : ………………………………….
Nomor : ………………………………….

(SPPD)

Karangunggal
2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan Tatang. HS
NIP. 19680713 198803 1 001
3 a. Pangkat dan Gol. Menurut PP. No. 11 Tahun 2011 Penata / III C
g. Tanggal Berangkat 3 Mei 2018
h. Tanggal Harus Kembali 3 Mei 2018
8 Pengikut : Nama
i. Instansi
j. Mata Anggaran
Tasikmalaya, 2 Mei 2018


NIP. 19640217 199203 1005
SPPD No. : 800 / /V/ PKM/ 2018
Berangkat dari UPT Puskesmas
:
( tempat kedudukan ) Karangnunggal
Kepala FKTP UPT Puskesmas Karangnunggal
DADAN KUSNANTO., SKM

NIP. 19700118 199803 1007
I. Tiba di : RS. Marzuki Mahdi Berangkat dari : RS Marzuki Mahdi

Pada tanggal : 3 Mei 2018 Pada tanggal : 3 Mei 2018
Kepala : Kepala :
( ) ( )
II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :
( ) ( )
III. Tiba di : Berangkat dari :
Kepala : Kepala :
( ) ( )
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Kepala : Kepala :
( ) ( )
V. Tiba kembali di ( tempat kedudukan )
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata – semata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat – singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah:

Pembina Utama Muda/IV B

NIP. 19640217 199203 1005
Catatan Lain – lain

Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
( L.H.P.D )
1. Nama :
2. NIP :
3. Jabatan :
4. Pangkat/Gol :
5. Tanggal :
6. Maksud Perjalanan Dinas :
7. Tempat Yang Dikunjungi :
8. Hasil Perjalanan Dinas :
Karangnunggal,.....................2018
Yang membuat Laporan
(...................................................)
Nip.
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Setuju Dibayar,
Kuasa Pengguna Anggaran
KWITANSI
Telah terima dari : Kepala FKTP Puskesmas DTP Karangnunggal/KPA
Tahun 2016
H. SYARHAN., dr. MM.
Jumlah Uang Rp. 250.000,-
NIP. 19691201 200212 1 004
Terbilang Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran Perjalanan dinas Pengelola Kapitasi JKN FKTP Dalam rangka
Pelaporan Administrasi Keuangan ke Dinas Kesehatan /
DPPKAD Pada tanggal 05 dan 30 Agustus 2018
Dengan Rincian Sbb:

1 or x 2 hr x 1 kl x @ 125.000,- = Rp 250.000,-
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Lunas Dibayar : 31 Agustus 2018 Tasikmalaya, 30 Agusus t 2018
Bendahara JKN FKTP Penerima Uang,

UPT Puskesmas Karangnunggal
KUSNADI., SIP.
NIP. 19630817 198703 1 013
ENCEP IRAWAN., S. Kep. SKM. ENCEP IRAWAN., S. Kep. SKM.

NIP. 19700530 199503 1 004 NIP. 19700530 199503 1 004

SPPD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPPD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. Yusep Yustiawandana, M.M

NIP : 19640217 199203 1005

Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda/IV B

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

NAMA NIP PANGKAT JABATAN

Untuk melaksanakan tugas :

Kegiatan : Pendampingan ODGJ

Tempat tujuan : RS. Dr. H. Marzuki Mahdi

Pada tanggal : 25 April 2018

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

Drs. Yusep Yustiawandana, M.M

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. Yusep Yustiawandana, M.M

NIP : 19640217 199203 1005

Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda/IV B

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

NAMA NIP PANGKAT JABATAN

Untuk melaksanakan tugas :

Kegiatan : Pendampingan ODGJ

Tempat tujuan : RS. Dr. H. Marzuki Mahdi

Pada tanggal : 24 April 2018

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

Drs. Yusep Yustiawandana, M.M

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. Yusep Yustiawandana, M.M

NIP : 19640217 199203 1005

Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda/IV B

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

NAMA NIP PANGKAT JABATAN

Untuk melaksanakan tugas :

Kegiatan : Pendampingan ODGJ

Tempat tujuan : RS. Dr. H. Marzuki Mahdi

Pada tanggal : 3 Mei 2018

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

Drs. Yusep Yustiawandana, M.M

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. Yusep Yustiawandana, M.M

NIP : 19640217 199203 1005

Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda/IV B

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

NAMA NIP PANGKAT JABATAN

Untuk melaksanakan tugas :

Kegiatan : Pendampingan ODGJ

Tempat tujuan : RS. Dr. H. Marzuki Mahdi

Pada tanggal : 28 April 2018

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

Drs. Yusep Yustiawandana, M.M

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. Yusep Yustiawandana, M.M

NIP : 19640217 199203 1005

Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda/IV B

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

NAMA NIP PANGKAT JABATAN

Untuk melaksanakan tugas :

Kegiatan : Pendampingan ODGJ

Tempat tujuan : RS. Dr. H. Marzuki Mahdi

Pada tanggal : 30 April 2018