PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAL
Jl. Raya Karangnunggal No. 12 Kabupaten Tasikmalaya Kode Pos 46186
Telp. (0265) 7580590
E-mail puskesmaskarangnungal@gmail.com

PENILAIAN KINERJA PEGAWAI UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAL TAHUN 2018

NAMA UNIT/BAGIAN :

NILAI
NO KETERANGAN K C CB B
0 1 2 3
1. YANG DINILAI
a. Nama
b. NIP
c. Jabatan
d. Pangkat/Golongan
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Kusnadi.,S.IP
b. NIP 19630817 198703 1013
c. Pangkat/Gol Penata tk1/III d
d. Jabatan Kasubag Tata Usaha
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a.Nama Dadan Kusnanto.,SKM
b.NIP 19700118 199803 1007
c.Pangkat,Golongan Penata/III c
d.Jabatan Kepala Puskesmas
4. UNSUR YANG DINILAI
a. Jam Masuk
b. Jam Keluar
c. Disiplin Pakaian
d. Disiplin Apel
e. Disiplin Kerja
f. Disiplin Laporan
g. Intergritas
h. Loyalitas
i. Kerja Sama Tim
5. Jumlah Total
6. Nilai Akhir (Jumlah Total/Jumlah Aspek)
Rekomendasi :

Karangnunggal,…………………2018

Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai

(.............................................) (.............................................)

Koordinator/Penanggung Jawab Unit

(.............................................)