PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAL
Jalan Raya Karangnunggal Nomor 12 Telepon : (0265) 7580590
Faksimil : - Website : - e-mail : pkm.karangnunggal@tasikmalayakab.go.id
Karangnunggal – 46186

SURAT TUGAS
No. 800/ /XI/PKM/2018

Dasar : Berdasarkan akan surat edaran dari dinas nomor: 005/372/Diskes/2018

tentang undangan pertemuan riview pelayanan siresik

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

1. Nama : Reni Yuniar R.,SST

NIP : 19860913 201001 2012
Pangkat/Gol : Penata Muda III a
Jabatan : Bidan Koordinator

Untuk Melaksanakan Tugas:

Kegiatan : undangan pertemuan riview pelayanan siresik

Tempat Tujuan : Hotel city
Pada Tanggal : 30 November 2018

Ditetapkan di : Tasikmalaya

PadaTanggal : 29 November 2018

Kepala FKTP UPT Puskesmas

Karangunggal

DADAN KUSNANTO.,SKM
NIP. 19700118 199803 1007
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAL
Jalan Raya Karangnunggal Nomor 12 Telepon : (0265) 7580590
Faksimil : - Website : - e-mail : pkm.karangnunggal@tasikmalayakab.go.id
Karangnunggal – 46186
Lembar Ke : ………………………….
Kode No : ………………………….
Nomor : ………………………….

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang berwenang member Kepala FKTP UPT Puskesmas

perintah Karangunggal
2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan Reni Yuniar R.,SST
NIP.19860913 201001 2012
3 a. Pangkat danGol. Menurut PP. No. 11 Penata III a
Tahun 2011 BIDKOR
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat Menurut Peraturan
Perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas Undangan pertemuan riview pelayanan
siresik
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Karangnunggal
b. Tempat Tujuan b. Hotel City
7 a. Lama PerjalananDinas a. (1) hari
b. Tanggal Berangkat b. 30 November 2018
c. Tanggal Harus Kembali c. 30 November 2018
8 Pengikut :
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain

Tasikmalaya, 29 November 2018

Kepala FKTP UPT Puskesmas Karangunggal

DADAN KUSNANTO.,SKM
NIP. 19700118 199803 1007
 LembarKe :
………………………………….
Kode No :
………………………………….
Nomor :
………………………………….

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang berwenang member Kepala FKTP UPTD Puskesmas

perintah Karangunggal
2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan Yeli Sugiarti.,Am.Keb
NIP.19851225 201404 2007
3 d. Pangkat danGol. Menurut PP. No. 11 Pengatur/II c
Tahun 2011 Bidan Desa
e. Jabatan/Instansi
f. Tingkat Menurut Peraturan
Perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas Seminar Strategi Bidan komunitas Untuk
Menurunkan Kematian Ibu dan Bayi
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 c. Tempat Berangkat c. UPT Puskesmas Karangnunggal
d. Tempat Tujuan d. Hotel Santika
7 d. Lama PerjalananDinas d. (1) hari
e. Tanggal Berangkat e. 14 Juli 2018
f. Tanggal Harus Kembali f. 14 Juli 2018
8 Pengikut :
9 Pembebanan Anggaran
c. Instansi a.
d. Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain

Tasikmalaya, 07 Juli 2018

Kepala FKTP UPT Puskesmas Karangunggal

DADAN KUSNANTO.,SKM
NIP. 19700118 199803 1007
 SPPD No. : 800 / /XI/ PKM/
2018
Berangkat dari
UPT Puskesmas
( tempat :
Karangnunggal
kedudukan )
Pada tanggal : 30 november 2018

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

KUSNADI., SIP.
NIP. 19630817 198703 1 013
I. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
V. Tiba kembali di ( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 30 November 2018
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata – semata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat – singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah:

Kepala FKTP UPT Puskesmas
Karangunggal

Dadan Kusnanto.,SKM
NIP.19700118 1998031007
Catatan Lain – lain
Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
( L.H.P.D )

1. Nama :

2. NIP :

3. Jabatan :

4. Pangkat/Gol :

5. Tanggal :

6. Maksud Perjalanan Dinas :

7. Tempat Yang Dikunjungi :

8. Hasil Perjalanan Dinas :

Karangnunggal,.....................2019
Yang membuat Laporan

(..............................)
Nip.
 Kode Rekening : 5.2.2.15.01

Setuju Dibayar,
Kuasa Pengguna Anggaran

KWITANSI
Telah terima dari : Kepala FKTP Puskesmas Karangnunggal/KPA
Tahun 2018
DADAN KUSNANTO.,SKM Jumlah Uang Rp. 125.000,-
NIP.19700118 199803 1007 Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
Terbilang
Untuk Pembayaran Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas untuk

Pejabat Pelaksana Teknis

Kegiatan Lunas Dibayar : Tasikmalaya,
 Bendahara BLUD Penerima Uang,
UPT Puskesmas
Karangnunggal

RENI YUNIAR R.,SST

KUSNADI., SIP.
ENCEP IRAWAN., S. Kep. NIP. 19860913 201001 2012
NIP. 19630817 198703 1 013
SKM.
NIP. 19700530 199503 1 004