PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
Jl. Pahlawan No 1 Telepon : (0355) 321924, Fax. 326888 Kode Pos 66224

TULUNGAGUNG
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : 800/ /24/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Kasil Rokhmad, MMRS

NIP : 19680413 200212 1 002
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
Instansi/Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung

dengan ini menerangkan bahwa Saudara :

Nama : FAJAR RICHA WINARCHO
Tempat/Tanggal Lahir : Tulungagung, 17 Juni 1994
Pendidikan : SMA
Alamat : Dsn. Kemiri RT. 003 RW. 002 Ds. Kresikan
Kec. Tanggunggunung Kab. Tulungagung
Jabatan yang dilamar : Pemadam Kebakaran
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tunggangri

1. Benar telah bekerja pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung yang kami pimpin terhitung mulai
tanggal 12 Maret 2018 sampai dengan sekarang sebagai Sopir.
2. Selama bekerja sebagai Sopir memiliki disiplin dan dedikasi yang baik serta mempunyai integritas
yang tinggi, serta melaksanakan pekerjaan dengan rincian tugas sebagai berikut:
a. Merawat Pusling dan Ambulance;
b. Sebagai Pengemudi Kendaraan Operasional Dinas;
c. Dst.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan data yang tidak benar,
maka saya bersedia bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Tulungagung, 26 September 2023

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TULUNGAGUNG,

dr. KASIL ROKHMAD, MMRS

Pembina Utama Muda
NIP. 19680413 200212 1 002