Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUMPANG
Jln. Setiawan No. 227 Telp. (0341) 787290 Tumpang 65156

SURAT KETERANGAN

Nomor : 440 / / 35.131 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Tumpang Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Nama : dr. Sri Juliati


NIP : 19590731 198802 2 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tumpang
Alamat instansi : Jl. Setiawan no. 227 Tumpang

Menerangkan bahwa

Nama : Pandri
Umur : 54 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Desa Duwet Krajan Rt 01 Rw 01

Bahwa pasien tersebut diatas benar-benar pasien gangguan jiwa dan dipasung di wilayah Kec. Tumpang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan mohon di gunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Malang, 13 Februari 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Tumpang

dr. ABDURRACHMAN, M.KES dr. SRI JULIATI

Pembina Tingkat I NIP. 19590731 198802 2 001


NIP.1965228 199803 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUMPANG
Jln. Setiawan No. 227 Telp. (0341) 787290 Tumpang 65156

SURAT KETERANGAN
NOMOR: 440/ /421.103.127/2016

Yang tertera di bawah ini :

Nama : Pandri
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 54 tahun
Alamat : Desa Duwet Krajan Rt 01 Rw 01

Adalah penderita gangguan jiwa yang dipasung di wilayah Puskesmas Tumpang Kabupaten Malang,

Demikian surat keterangan ini di buat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam pelayanan

JAMKESDA Provinsi Jawa Timur.

Mengetahui Malang, 13 Februari 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Tumpang

dr. ABDURRACHMAN, M.KES dr. SRI JULIATI

Pembina Tingkat I NIP. 19590731 198802 2 001


NIP.1965228 199803 1 006

Anda mungkin juga menyukai