DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUMPANG
Jln. Setiawan No. 227 Telp. (0341) 787290 Tumpang 65156
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Tumpang Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
Menerangkan bahwa
Nama : Pandri
Umur : 54 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Desa Duwet Krajan Rt 01 Rw 01
Bahwa pasien tersebut diatas benar-benar pasien gangguan jiwa dan dipasung di wilayah Kec. Tumpang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan mohon di gunakan sebagaimana mestinya.
SURAT KETERANGAN
NOMOR: 440/ /421.103.127/2016
Nama : Pandri
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 54 tahun
Alamat : Desa Duwet Krajan Rt 01 Rw 01
Adalah penderita gangguan jiwa yang dipasung di wilayah Puskesmas Tumpang Kabupaten Malang,
Demikian surat keterangan ini di buat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam pelayanan