register suspek
RS …………………………..
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
Yang melaksanakan :
Nama : _____________________________No. HP : ________________________
Instansi : ___________________________ Jabatan : _______________________
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan lab, didapatkan hasil bahwa pasien
mengalami TB kebal obat (TB MDR) yang artinya kuman TB di dalam tubuh pasien
sudah kebal terhadap obat TB yang selama ini digunakan, tetapi pasien dapat sembuh
asalkan teratur menelan obat.
2. Setelah ini pasien disarankan untuk menjalani pemeriksaan lanjutan dan mendapatkan
pengobatan TB MDR jika memenuhi kriteria yang ditetapkan di RS Rujukan TB MDR
____________________
3. Untuk pemeriksaan dan pengobatan TB MDR akan dibiayai Pemerintah.
4. Pengobatan TB MDR akan berlangsung selama 18-24 bulan. Walaupun pengobatannya
berat dan membutuhkan waktu yang lama, namun petugas kesehatan akan membantu
dan mendukung pasien selama masa pengobatan dan berharap pasien juga bersedia
untuk mengikuti pengobatan hingga tuntas.
5. Untuk kelancaran proses persiapan pengobatan, pasien akan diminta untuk memberikan
informasi status sosial dan informasi lainnya yang dibutuhkan, misalnya tempat tinggal,
status sosial, identifikasi kontak.
KESIMPULAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH
2. Tempat tinggal
Pasien benar / tidak * tinggal di wilayah uji pendahuluan pengobatan TB MDR, yaitu
wilayah kelurahan ______________________ Kecamatan ____________________
Kota _________________________ Propinsi _____________________________
dengan gambar denah lokasi rumah pasien ke puskesmas terdekat terlampir.
* lingkari jawaban yang benar
3. Status Sosial
a. Nama Kepala Keluarga (KK) : ............................ Jenis kelamin : L / P Umur : .......... th
Kesimpulan :
Berdasarkan verifikasi, maka pasien akan / tidak* diberikan bantuan transport dan
PMT selama masa pengobatan TB MDR.
* lingkari jawaban yang benar
3. Pemeriksaan kontak
Nama Kontak Umur Hubungan Hasil Tindak Lanjut
identifikasi
dengan
(th) (ada gejala TB /
Pasien
tidak)
.........................., ......................20.....
Pasien, Petugas pelaksana,
(.............................................) (.......................................................)
Lampiran
Gambar denah rumah pasien :
Nama :............................................ No. Register suspek : ........./ ........ / ........ / ..........
ke Puskesmas Kecamatan / Puskesmas Kelurahan terdekat
Nama Puskesmas : __________________________
Alamat puskesmas : .....................................................................................................
Rt. / Rw. : ...................... Kelurahan : ..........................................
Paraf petugas :
(.................................)