Sistem Skoring (Scoring System) Gejala Dan

Pemeriksaan Penunjang TB pada Anak (0-14 tahun)

Puskesmas/ RS : .........................................................................................................
Nama : .........................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan* (* lingkari yang dipilih)
Umur : ................... tahun ........................... bulan .......................... hari
Nama Orangtua : .........................................................................................................
Telepon/ HP : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................

Parameter 0 1 2 3 Jumlah
Kontak TB Tidak jelas Laporan BTA positif
keluarga, BTA
negatif atau
tidak tahu,
BTA tidak jelas
Uji tuberkulin Negatif Positif (≥ 10
mm, atau ≥ 5
mm pada
keadaan
imunosupresi)
Berat badan/ Bawah garis Klinis gizi
keadaan gizi merah (KMS) buruk (BB/U
atau BB/U <80% <60%)
Demam tanpa > 2 minggu
sebab jelas
Batuk ≥3 minggu
Pembesaran >1 cm,
kelenjar limfe jumlah >1,
koli, aksila, tidak nyeri
inguinal
Pembengkakan Ada
tulang/sendi pembengkakan
panggul, lutut,
falang
Foto toraks Normal/ Kesan TB
toraks tidak jelas
Jumlah

Diagnosis:
: Bukan TB
: Infeksi TB Laten
: Sakit TB

Mengetahui Malang, ...................................

Dokter Puskesmas .............................. Petugas pemeriksa

(......................................................... (.........................................................
NIP. .................................................. NIP. ..................................................
 SURAT PENGANTAR RUJUKAN PASIEN
UJI TUBERKULIN

Yth Petugas Unit DOTS RS/Puskesmas*) ………..……..

Di
…………………………….

Bersama ini kami merujuk pasien:

Nama : .........................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan* (* lingkari yang dipilih)
Umur : ................... tahun ........................... bulan .......................... hari
Nama Orangtua : .........................................................................................................
Telepon/ HP : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................

Untuk mendapatkan Uji Tuberkulin di Puskesmas/ RS Saudara.

Terima kasih atas kerjasamanya.

Malang, …...…./…...…/20…..
Petugas Fasyankes Perujuk,
Puskesmas/ RS ......................

(……………………………….)
NIP/NRP:……………………….

HASIL UJI TUBERKULIN

Nomor suspek TB Anak : ……………….....……..

Diameter indurasi : …………………….. mm

Malang, .........-….-20…
Pembaca Uji Tuberkulin,

(……………………………….)
NIP/NRP:……………………….