FORMULIR SKORING TB ANAK

Nama : ............................
Umur : ............................ Jenis Kelamin :...........

Berikan tanda rumput ( ) pada kotak yang tersedia sesuai dengan gejala dan hasil pemeriksaan yang di temukan
Tuliskan jumlah skor di kolom kotak paling kanan
Parameter 0 1 2 3 Skor

Laporan BTA (-)/BTA tidak

Kontak TBC Tidak Jelas jelas/tidak tahu BTA (+)

Positif (> 10 mm atau > 5

Uji Tuberkulin (Mantoux) Negatif mm pada
imunokompromais

Klinis gizi buruk atau

BB/TB <90% atau
Berat badan/Keadaan Gizi BB/TB < 70% atau BB/U
BB/U <80%
<60%
Demam yg tidak diketahui
> 2 Minggu
penyebabnya

Batuk Kronik > 3 Minggu

Pembesaran kelenjar limfe

> 1 cm, >1, tidak nyeri
koli, aksila, inguinal
Pembengkakan tulang/sendi
Ada Pembengkakan
panggul, lutut, falang
Normal/kelainan
Foto toraks Gambaran sugestif TB
tidak jelas

SKOR

Catatan :
- Diagnosisi dengan sistim skoring ditegakkan oleh dokter
- Jika dijumpai skrofuloderma pasien dapat langsung didiagnosisi TB
- Berat badan dinilai saat pasien datang (moment opname)
- Demam dan batuk tidak respon terhadap terapi sesuai baku puskesmas
- Foto toraks bukan merupakan alat diagnosisi utama pada TB anak
- Semua anak dengan reaksi cepat BCG harus di evaluasi dengan sistim skoring TB anak
- Anak di diagnosisi TB jika jumlah skor 6 (skor maksimal 13)
- Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS untuk dengan fasilitas lebih lengkap untuk dievaluasi lebih lanjut
Gambaran sugestif TB berupa : Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat, atelektasis, konsolidasi segmental atau lobar, miler, klasifikasi dan infiltrat,
- tuberkuloma
 FORMULIR SKRINING TB & RUJUKAN
No : ...........
Tanggal : .....................
Nama : .....................Nama kepala keluarga .................
Umur : .............Tahun Jenis Kelamin : L / P
Alamat : .....................
Apakah Pernah Sakit TB ? Ya Tidak
Apakah pernah kontak dekat dengan pasien TB ? Ya Tidak
Jika Ya, dengan siapa ? ................. Hubungan dengan pasien TB ?
Apakah mempunyai gejala seperti dibawah ini :
a. Batuk ? Ya Tidak
> Berapa lama ?
> Batuk berdarah ?
b. Berat badan menurun ? Ya Tidak
c. Demam di malam hari ? Ya Tidak
d. Berkeringat di malam hari ? Ya Tidak
e. Nyeri dada ? Ya Tidak
f. Sesak napas ? Ya Tidak
g. Mempunyai faktor resiko ? Merokok DM Kurang Gizi
Berdasarkan hasil skrining di atas, maka yang bersangkutan perlu di -
periksa (YA / TIDAK)* ke puskesmas .............................

................, .../.../20

......................
Kader TB

1. Lembar diberikan kepada suspek TB untuk dibawa ke PKM

2. satu Lembar di simpan oleh kader untuk pengingat dan arsip
* Coret yang tidak perlu
** Beri tanda (-) bila tidak ada, dan tanda (V) bila ada