PEMERINTAH KOTA BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN KEPANJENKIDUL
Jl. Ciliwung No. 178 Telp. 0342 - 816644
B L I T A R - 66115

LEMBAR BANTU PENEGAKAN DIAGNOSIS TB ANAK

NAMA : BB :
ALAMAT : TB/PB :
UMUR : BB/TB :
NO. HP : BB/U :

HASIL SKOR TB SEMENTARA

TANGGAL : / /

Parameter 0 1 2 3 SKOR
Kontak dengan Tidak jelas Laporan keluarga, Kontak
pasien TB kontak dengan dengan
pasien BTA pasien BTA
negative atau tidak positif
tahu, atau BTA
tidak jelas
Uji Tuberkulin Negatif Positif (> 10
mm, atau > 5
mm pada
keadaan
imunosupresi
Berat badan / Gizi kurang : Gizi Buruk : BB/TB
keadaan gizi BB/TB <90% <70% atau BB/U
(dengan KMS atau BB/U <60%
atau table) <80%
Demam tanpa >2 minggu
sebab jelas
Batuk >3 minggu
Pembesaran >1 cm
kelenjar limfe Jumlah >1, tidak
koli, aksila, nyeri
inguinal
Pembengkakan Ada
tulang/sendi pembengkakan
panggul, lutut,
falang
Foto dada Normal/tidak Sugestif TB
jelas
JUMLAH SKOR

TELAH DILAKUKAN TST PADA TANGGAL : / /

PEMBACAAN HASIL TST : / /
DENGAN HASIL :

Mohon pemeriksaan lebih lanjut untuk penegakan diagnosis TB anak.

Blitar, / / 2017
Petugas

________________