FORMULIR SKRINING TB

Nama Pasien :
Tanggal :
No Gejala dan tanda TB Ya Tidak
1. Batuk berdahak selama > 2-3 minggu
2. Batuk berdarah
3. Demam hilang-timbul
4. Keringat malam tanpa aktifitas
5. Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas
6. Pembesaran kelenjar getah bening
7. Sesak nafas dan nyeri dada
8. Pernah pengobatan TB sebelumnya
9. Ada keluarga/tetangga yang pernah sakit paru-
paru/TB/pengobatan paru lama
10. Penyakit lain:
-Asthma
-DM
Puskesmas Waena

Petugas

FORMULIR SKRINING TB
Nama Pasien :
Tanggal :
No Gejala dan tanda TB Ya Tidak
1. Batuk berdahak selama > 2-3 minggu
2. Batuk berdarah
3. Demam hilang-timbul
4. Keringat malam tanpa aktifitas
5. Penurunan berat badan tanpa sebab yang
jelas
6. Pembesaran kelenjar getah bening
7. Sesak nafas dan nyeri dada
8. Pernah pengobatan TB sebelumnya
9. Ada keluarga/tetangga yang pernah sakit
paru-paru/TB/pengobatan paru lama
10. Penyakit lain:
-Asthma
-DM
Puskesmas Waena

Petugas
SKORING TB PADA ANAK

Parameter 0 1 2 3 Skor
Kontak TB Tidak jelas - Laporan BTA (+)
keluarga,BTA
(-) atau BTA
tidak jelas
atau tidak tau
Uji Tuberkulin Negatif - - Positif (≥ 10mm atau
≥5 mm pada
imunokompromais)
Berat - BB/TB<90% Klinis gizi -
Badan/Keadaan atau BB<80% buruk atau
Gizi BB/TB <70%
atau BB/ <
60%
Demam yang tidak - ≥ 2 minggu - -
diketahui
penyebabnya
Batuk Kronik - ≥ 3 minggu - -
Pembesaran - ≥ 1 cm, lebih - -
Kelenjar Limfe dari 1 KGB,
koli,inguinal tidak nyeri
Pembengkakan - Ada - -
tulang/sendi pembengkakan
panggul,lutut,tulang
Foto Thoraks Normal/ Gambaran - -
kelainan/ sugestif
tidak jelas (mendukung)
TB
Total Skor