Pathofisiologi dan Diagnosa sebagai

Permasalahan Utama

dr. Wisman Dalimunthe, SpA(K)

Medan, 05 Desember 2013
 9 juta kasus Tb baru / tahun : 11% anak-anak
WHO 2006
 Daerah endemik : lebih tinggi
Nelson LJ, Int J Tuberc Lung Dis 2004;8:636–647

 Cape Town ; anak < 13 tahun : 13.7%

Chintu C, Lancet 2002;360:985–990

 Susahnya menegakkan diagnosa Tb anak

jarang ada laporan
 PEDOMAN NASIONAL

PENANGGULANGAN

TUBERKULOSIS

Lebih terfokus pada pasien

dewasa

TB
Anak
Tinggal di daerah endemik
Tinggal serumah dengan penderita Tb aktif
Tinggal di daerah kumuh/kemiskinan
 Usia Balita
 Infeksi baru (konversi uji tuberkulin dalam 1 tahun)
 Malnutrisi
 Imunokompromais (HIV, keganasan, pemakaian
steroid jangka panjang,…)
 Masa pubertas
Usia Balita
Infeksi baru (konversi uji tuberkulin dalam 1 tahun)
Kurang Gizi
Imunokompromais (HIV, keganasan, pemakaian steroid
jangka panjang,…)
Masa pubertas
 droplet nuclei
alveoli ingestion by PAM’S
inhalation

intracellular replication
of bacilli
destruction
destruction of PAM’S of bacilli

Tubercle formation Lymphogenic spread Hilar lymph nodes

primary focus lymphangitis lymphadenitis

hematogenic spread
primary
acute hematogenic occult hematogenic
complex
spread spread

multiple organs
CMI
disseminated primary TB remote foci

01/29/24 14
Diagnosis
 Manifestasi klinis : tidak
spesifik  over/under
diagnosis & over/under
treatment
 Spesimen diagnostik
(sputum/dahak) : sulit
didapat
 Tidak ada diagnostic tool
yang definitif
 Sering menyamakan gejala klinis dengan Tb
dewasa
 Menyederhanakan interpretasi gejala
 Diagnosa hanya berdasarkan satu gejala
klinis atau satu pemeriksaan penunjang
 Sindroma "kacamata kuda”
 Perlu alat diagnostik gabungan
 Sistem skoring
 Sistem Skor
 Stegen, 1969
 Smith, Marquis, 1981
 Migliori dkk, 1992
 WHO, 1994

 Algoritme
 IDAI: 1998, 2002
Parameter 0 1 2 3 Skor
Laporan keluarga,
Tidak
Kontak TB jelas
- BTA(-)/ BTA tdk BTA +
jelas/BTA tdk tahu
Positif (≥10mm atau
Uji tuberkulin
Negatif - - ≥5mm pada
(mantoux) immunokompromais
Klinis gizi buruk atau
BB/TB<90%
BB/gizi -
atau BB/U <80%
BB/TB <70% atau -
BB/U<60%

Demam yang tidak

diketahui - ≥2 minggu - -
penyebabnya
Batuk kronik - ≥3 minggu - -
Pembesaran kelenjar
≥1 cm, >1 tidak
limfe kolli, aksila, -
nyeri
- -
inguinal

Pembengkakan
Ada
tulang/sendi panggul, -
pembengkakan
- -
lutut, falang

Gambaran
Foto toraks Normal
sugestif TB
- -

Skor total
Alur diagnosis dan tatalaksana TB Anak

Skor ≥ 6

Beri OAT
2 bulan
terapi

Respon (+) Respon (-)

Terapi TB diteruskan Rujuk ke RS untuk evaluasi lebih

lanjut
20
Segera rujuk ke RS jika ditemukan salah satu
keadaan dibawah ini:
 Foto toraks menunjukkan gambaran milier,
kavitas, efusi pleura
 Gibbus, koksitis
 Tanda Bahaya :
 Kejang, kaku kuduk
 Penurunan kesadaran
 Kegawatan lain, misalnya sesak napas

21
Bicara : 0-210 partikel

Batuk : 0-3500 partikel

Bersin : 4500 – 1 juta

partikel

22
Anamnesis kemungkinan sumber infeksi (Kontak TB) :
 Tidak jelas  Skor 0
 Laporan Keluarga, BTA(-)/BTA tidak jelas/BTA tidak
tahu  skor 2
 BTA(+)  skor 3

23
 Pemeriksaan paling akurat untuk
menentukan adanya infeksi TB

 Paling reprodusibel

 Satu-satunya teknik uji kulit yang

dianjurkan
 Hasil tes Mantoux dibaca dalam 48-72 jam
 Tentukan indurasi (bukan eritem) dengan cara palpasi
 Ukur diameter transversal terhadap sumbu panjang
lengan dan catat sebagai pengukuran tunggal
 Catat hasil pengukuran dalam mm (bukan hanya
disebut ‘negatif’)
 < 5 mm : negatif
 5 – 9 mm : meragukan
 > 10 mm : positif
 catat pula tanggal pembacaan dan bubuhkan nama dan
tandatangan pembaca
Tes Mantoux positif :

 Terinfeksi tuberkulosis secara alamiah. Infeksi

TB mencakup infeksi TB laten, sakit TB aktif,
atau pasca terapi TB
 Pernah mendapat imunisasi BCG (pada anak
dengan usia kurang dari 5 tahun)
 Infeksi mikobakterium atipik
 Tes Mantoux negatif :

 tidak ada infeksi TB

 dalam masa inkubasi (2-12 minggu)
 anergi :
▪ vaksinasi virus hidup : polio, parotitis, varisela
▪ infeksi virus : morbili, varisela, parotitis
▪ infeksi bakteri berat : tifoid, pertusis, difteria
▪ sakit TB berat : TB milier, meningitis TB
 Parameter BB / TB lebih baik, namun pengukuran BB / umur
dapat membantu
 Seharusnya menilai KMS (tidak menilai sesaat, tapi ada
dimensi waktu)
 Penyebab BB turun atau tidak naik harus dicari penyebab
lain dulu atau ditatalaksana gizi
 Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh
dan BB tidak naik dengan adekuat
 Berat badan/keadaan gizi : Penurunan berat badan atau
berat badan tidak naik dalam dua bulan berturut-turut walau
gizi adekuat.
29
 Usia < 5 thn : WHO Z score 2007
 BB/PB (< 2 thn) atau BB/TB (> 2 thn)
 Kriteria :
▪ < -3 SD : gizi buruk
▪ < -2 SD : gizi kurang
▪ -2 SD s.d +1 SD : gizi baik

30
 Usia > 5 thn : CDC 2000
 BB/TB
 Kriteria (WATERLOW 1972)
 >90-110%  normal
 >80-90%  mild malnutrition gizi
 >70-80%  moderate malutrition kurang
 <70%  gizi buruk

31
32
33
34
PB BB
cm -3 SD -2 SD -1 SD Median 1 SD 2 SD 3SD

45.0 1.9 2.1 2.3 2.5 2.7 3.0 3.3

45.5 2.0 2.1 2.3 2.5 2.8 3.1 3.4

46.0 2.0 2.2 2.4 2.6 2.9 3.2 3.5

46.5 2.1 2.3 2.5 2.7 3.0 3.3 3.6

47.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.1 3.4 3.7

47.5 2.3 2.4 2.6 2.9 3.2 3.5 3.8

48.0 2.4 2.5 2.7 3.0 3.3 3.6 4.0

35
MARASMIK

36
MARASMIK
 Tampak sangat kurus, hingga seperti tulang terbungkus kulit
 Wajah seperti orang tua
 Cengeng, rewel
 Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai
tidak ada (~pakai celana longgar-baggy pants)
 Perut umumnya cekung
 Tulang rusuk menonjol (Iga gambang, “piano sign”)
37
KWASHIOKOR

38
KWASHIOKOR
 Apatis & rewel
 Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung,
mudah dicabut tanpa sakit, rontok
 Wajah membulat dan sembab
 Pembesaran hati
 Kelainan kulit : bercak merah muda yang meluas dan
berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas
(crazy pavement dermatosis)
 Sering disertai : penyakit infeksi (umumnya akut)  anemia
dan diare
39
 Merupakan gejala umum penyakit infeksi

 Pada TB Anak :
 Umumnya tidak tinggi (subfebris)
 Berlangsung > 14 hari
 Penyebab demam lain sudah disingkirkan: ISK,
demam tifoid, malaria
 Dapat disertai keringat malam

40
 Bukan merupakan gejala utama pada anak
 BKB (Batuk Kronik Berulang)
 Kronik ≥ 2 minggu
 Berulang ≥3 episode dalam 3 bulan
 DD utama : ASMA
 Batuk pada TB Anak :
 Terus-menerus
 tidak membaik atau menetap ≥ 3 minggu
 persisten (tidak pernah reda atau intensitas makin lama
makin berat)
 sebab batuk lain sudah disingkirkan

41
 Sering terjadi di daerah leher, aksila atau inguinal
 Suspek TB : ≥ 1 cm (≥ 2 cm lebih sugestif ke arah TB) multipel,
tidak nyeri, tidak panas, konfluens, perabaan kenyal, awalnya
warna sama dengan sekitar  berubah menjadi livide (merah
kebiruan).
 Infeksi bakteri : umumnya soliter, nyeri dan warna lebih merah
dari sekitarnya.
 Bisa juga karena alergi/atopi
 Terburuk : keganasan
 Pemeriksaan definitif : PA, eksisi, atau FNAB ( Fine
Needle Aspiration Biopsy) 42
 Tidak teraba : Normal
 Teraba : masih normal
 Membesar (>10mm) : mungkin patologik
 Sering disebabkan oleh ISPA
 Bisa oleh karena alergi/atopi
 Defenitif : PA ; eksisi atau aspirasi jarum halus
 Suspek TB :
 ≥ 1 cm (≥ 2 cm lebih sugestif ke arah TB)
 Multipel
 Tidak nyeri
 Tidak panas
 Konfluens
 Perabaan kenyal
 Awalnya warna sama dengan sekitar  berubah menjadi
livide (merah kebiruan).
Sendi Tulang Tb Lutut

45
46
 Apapun kondisi klinisnya, sering diinterpretasikan sebagai :
 Bronkopneumonia
 KP belum dapat disingkirkan
 Proses spesifik masih mungkin
 Subjektif, tidak ada gambaran yang spesifik
 Banyak penyakit memberi gambaran yang sama
 Masih sering dipakai sebagai diagnostic tool yang utama
 Tidak dapat membedakan TB aktif, inaktif, dan TB dalam
terapi
 Tersering: pembesaran kelenjar hilus/paratrakeal
 Over diagnosis TB menggunakan CXR

100
100
Over-
80 diagnosis
60
40 32

20
0
Diagnosed by X- Actual cases
ray alone
Sugestif TB :
 Pembesaran kgb hilus & mediastinum
 Atelektasis lobus medius
 Gambaran milier
 Pneumonia
 Efusi pleura
 Kavitas
 Pleuropneumoni
49
 Penting pada Tb dewasa
 Bukan gejala utama pada Tb anak
 Dewasa sehat : tidur  metabolisme↓
 Dewasa Tb : proses infeksi  metabolisme↑ 
berkeringat
 Anak  masa pertumbuhan  malam GH↑ 
metabolisme↑  berkeringat
TB Kelenjar TB Kulit

51
TB Kelenjar TB Kulit

52
TB Kelenjar TB Kulit

53
54
55
 Dari bilasan lambung
Sensitivity: 44 – 90%
Specificity: 94 – 96,8%
compared to MTB culture
Lodha R et.al. Indian J Pediatr 2004;71:221-7.

PCR technique using primer containing IS6110  better

results
Khan EA and Starke JR. Emerg Infect Dis 1995;1:115-23.

May help in early detection of resistant strain of MTB

Lodha R et.al. Indian J Pediatr 2004;71:221-7.

01/29/24 56
 Depends on:
Sensitivity: 19 – 68% Type of antigen used
Type of infection
Specificity: 40 – 98%

Disadvantages
results affected by factors such as
- age
- history of BCG vaccination
- exposure to atypical Mycobacteria
- unable to differentiate between infection and disease
Khan EA and Starke JR. Emerg Infect Dis 1995;1:115-23 .

01/29/24 57
 Detection of interferon- γ (QuantiFERON-TB)
comparable with TST to detect latent TB infection

Advantages
- less affected by BCG vaccination
- can discriminates responses due to nontuberculous mycobacteria
- avoids variability and subjectivity associated with placing and
reading TST

The utility of QFT in predicting the progression to active TB has not been
evaluated

Mazurek GH et.al. MMWR Dispatch 2002;51.

01/29/24 58
 Pemeriksaan Mikrobiologi Tidak Direkomendasikan

 Baku emas : ditemukannya  Laju endap darah (LED)

kuman Mtb dalam biakan
 Jenis pemeriksaan :
1. BTA
2. Biakan, bila fasilitas ada.
 Cara memperoleh spesimen :
 Darah perifer lengkap :
limfositosis
 Serologik (PAP Tb, ICT,
Mycodot, ELISA, A60, 38kD

Bilas lambung
Sputum : cara langsung
induksi

59
 If you find the diagnosis of TB in children easy,...
you probably overdiagnosing TB
If you find the diagnosis of TB in children difficult,

...you are not alone

It is easy to over-diagnose TB in children

It is also easy to miss TB in children
Carefully assess all the evidence, before making the
diagnosis

Anthony Harries & Dermot Maher, 1997

01/29/24 61
62