Deteksi Dini, Tatalaksana, dan

Pencegahan TB Sensitif Obat pada

Anak
Dessy Shinta Murty
Kasus A

Anak perempuan berusia 11 tahun asal Kretek

•Batuk berdahak dan demam kurang lebih 2 bulan, sudah
dibawa ke puskesmas dan RS swasta, sering dinebu,
didiagnosis asma, mendapat obat salbutamol dan steroid
•Lesu, berat badan turun 8 kg dalam 1 bulan terakhir
•Ibu : meninggal usia 38 tahun 1 tahun lalu, dx: radang usus
(TB usus)
Skoring TB
Skor 0 1 2 3
Kontak Tidak jelas Laporan ortu, BTA BTA +
-
PPD/Tuberculin negatif positif
Berat badan BB/TB<90% Klinis gizi
atau buruk atau
BB/U<80% BB/TB<70%
Demam ≥ 2 minggu,
penyebab tak
 Skor TB : 4
jelas  Hasil lab: BTA 2x: +2/+3
Batuk < 3 minggu ≥ 3 minggu
 TCM : M. Tb medium detected,
Pembesaran Multipel, ≥1 cm, Rif resistant not detected
limfonodi tidak nyeri
Sendi bengkak
 Dx : TB paru terkonfirmasi
Rontgen dada sugestif
bakteriologis
 Tx : 2HRZE dilanjutkan 4HR
Kasus B
Anak laki-laki berusia 13 tahun, asal Jambi
• Sesak napas kurang lebih 2 bulan, batuk kadang-
kadang, batuk kering
• Demam naik turun dalam 3 bulan terakhir,
• Nafsu makan kurang, berat badan turun 5 kg dalam 6
bulan terakhir
• Sekolah di pondok pesantren
Skoring TB
Skor 0 1 2 3
Kontak Tidak jelas Laporan ortu, BTA BTA +
-
PPD/Tuberculin negatif positif
Berat badan BB/TB<90% Klinis gizi
atau buruk atau
BB/U<80% BB/TB<70%
Demam ≥ 2 minggu, penyebab tak
jelas
Batuk < 3 minggu ≥ 3 minggu
Skor : 4
Pembesaran Multipel, ≥1 cm, tidak BTA 2x: negatif/ negatif
limfonodi nyeri TCM : M. Tb not detected
Sendi bengkak Sitologi PA: tidak ada sel ganas,
Rontgen dada sugestif mendukung gambaran inflamasi kronik
Dx : Tb klinis (ekstra paru)
Tx : 2HRZ + steroid dilanjutkan 4HR
Beban kasus TB
 Masalah TB Anak
 Penemuan kasus TB anak termasuk treatment coverage
sampai tahun 2019 cenderung meningkat dibanding
tahun-tahun sebelumnya namun pada tahun 2020 turun
sekitar 81,3 %
 treatment coverage TB anak baru mencapai 13 %.
 Cakupan Terapi Pencegahan TB (TPT) pada anak usia di
bawah 5 tahun mengalami penurunan dari 7,7 % pada
tahun 2018, turun menjadi 5,9 % pada tahun 2019 dan
pada tahun 2020 sampai Tw 2 baru mencapai 0,5%
 Investigasi Kontak (IK) belum maksimal
 Sistim pencatatan pelaporan masih perlu ditingkatkan
(laporan kasus, laporan pemakaian tuberkulin di
fasyankes dll)
 Pandemi Covid-19 membuat seakan –akan layanan
kesehatan lain berjalan melambat/ ada kekhawatiran
masyarakat untuk mendatangi fasilitas kesehatan
Patogenesis Infeksi TB
Konsep Sakit dan Infeksi TB

Terpapar M. tuberculosis

Sehat Terinfeksi TB Sakit TB

Gejala – Gejala – Gejala +

PPD - PPD + PPD +/-
BTA/kultur – BTA/kultur – BTA/kultur +/–
Ro - Ro - Ro +/-
 TB pada anak
 Mayoritas anak tertular TB dari pasien TB dewasa
 Mayoritas kasus TB anak adalah TB paru
 Pasien TB anak jarang menularkan kuman pada anak lain atau orang dewasa di
sekitarnya
 Kuman TB sangat jarang ditemukan di dalam sekret endobronkial pasien anak
 sampel dahak sulit didapatkan
 Sistem Skoring sejak tahun 2005  keterbatasan fasilitas penunjang
 Penemuan kasus TB anak dengan 2 pendekatan:
1. Aktif : ada gejala
2. Pasif : ada kontak
Faktor resiko TB pada anak
 tidak mendapat imunisasi BCG
 terpajan dengan orang dewasa dengan TB aktif (kontak TB positif),
 Kondisi imunokompromais : malnutrisi, pasca infeksi campak, penyakit
autoimun, dsb
 daerah endemis,
 kemiskinan,
 lingkungan yang tidak sehat (higiene dan sanitasi tidak baik),
 tempat penampungan umum (asrama, panti asuhan, penjara, atau panti
perawatan lain), yang banyak terdapat pasien TB dewasa aktif.

Sumber infeksi TB pada anak yang terpenting adalah KONTAK/ pajanan

terhadap orang dewasa yang infeksius, terutama dengan BTA positif.
TB anak jarang ada gejala batuk?

 jumlah kuman pada TB anak pada umumnya sedikit (paucibacillary)

 lokasi infeksi primer yang kemudian berkembang menjadi sakit TB
primer biasanya terjadi di daerah parenkim yang jauh dari bronkus
 tidak ada/sedikitnya produksi sputum
 tidak terdapatnya reseptor batuk di daerah parenkim
Gejala TB sistemik

Gangguan
Batuk Demam pertumbuhan Lesu
•Lama ≥ 3 minggu •Lama ≥ 3 minggu •BB sulit naik
•Batuk non dan atau atau turun •Malaise
meski telah
remiten Tidak
membaik dengan
berulang dg
penyebab tak perbaikan •Penurun
terapi antibiotik jelas nutrisi min 1
spektrum luas •Demam tak tinggi bulan an nafsu
•Bukan •Bukan ISK, tifoid,
asma/alergi malaria
•Gizi kurang
atau gizi buruk
makan
Adakah kontak
Adakah kontak dengan penderita Status HIV
TB BTA positif batuk lama
Gejala TB Spesifik Terkait Organ

TB kelenjar TB SSP TB skeletal TB Mata TB kulit TB ginjal,

• Pembesa • ME TB : • Spondilitis peritonitis TB,
ran demam, TB ▪Konjungtiviti TB milier
kejang, • Koksitis, s fliktenuaris
kelenjar kaku gonitis, ▪Tuberkel
multipel, kuduk, daktilitis koroid
ukuran penurunan
>1 cm, kesadaran
tidak • Tuberkulo
nyeri ma : SOL,
• Lesi hidroceph
alus
seperti
anggur
Diagnosis TB

Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis fisik penunjang
•Adakah kontak •Tanda vital (suhu, •PPD test/ IGRA
TB/batuk lama RR, distres napas) •Rontgen Dada
•Pola demam, batuk, •BTA/TCM/kultur
•Status gizi
gejala lain •Aspirasi KGB, analisis
•Trend kurva •Limfadenopati cairan serebrospinal,
pertumbuhan (KIA), •Px paru dan cairan pleura,
riw BCG spesifik organ spesifik organ
Skoring TB
Skor 0 1 2 3
Kontak Tidak jelas Laporan ortu, BTA BTA +
-
PPD/Tuberculin negatif positif
Berat badan BB/TB<90% Klinis gizi
atau buruk atau
BB/U<80% BB/TB<70%
Demam ≥ 2 minggu, penyebab tak
jelas
Batuk < 3 minggu ≥ 3 minggu

Pembesaran Multipel, ≥1 cm, tidak

limfonodi nyeri
Sendi bengkak
Rontgen dada sugestif

Skor ≥ 6
Alur Kontak TB
Anak
Alur Gejala TB
Anak
Kebijakan pemanfaatan XpertMTB/RIF

Sebagai alat diagnosis cepat untuk terduga:

• TB Resistan Obat
• TB pada ODHA

• TB pada anak
• TB dengan hasil BTA negatif setelah pemeriksaan mikroskopis
• TB ekstraparu
• TB dengan komorbiditas
• TB di rutan/lapas
• TB kasus baru
Cara mendapatkan sampel sputum pada Anak

Induksi
Berdahak Bilas lambung
Sputum
•Bilas lambung •aman dan
•Pada anak dengan NGT (Naso efektif untuk
berusia lebih Gastric Tube) semua umur,
•spesimen
dari 5 tahun •hasil yang
dikumpulkan
•dengan selama 3 hari lebih baik dari
gejala batuk berturut-turut aspirasi
pada pagi hari lambung
Prosedur Induksi sputum

•Informed consent
•Anak puasa 3-4 jam
•Cek tanda utama: nadi, respirasi dan
saturasi O2
•Nebulisasi dengan salbutamol
•Nebulisasi dengan NaCl hipertonik
• “Fisioterapi dada”
• Tampung sputum:
batukkan sputum ke dalam pot
atau isap lendir dengan mucus
extractor
• Segera kirim ke lab untuk
pemeriksaan BTA/kultur/TCM
Kontra Indikasi Induksi Sputum

 Pasien asma atau pasien dengan wheezing pada saat akan dilakukan prosedur
 Terpasang intubasi
 Gangguan pernapasan berat
 Perdarahan: hitung trombosit rendah, mudah berdarah, perdarahan hidung
yang berat
 Penurunan kesadaran
 Hipoksia
Klasifikasi Tb Anak
Tuberkulosis terkonfirmasi bakteriologis

• pemeriksaan mikroskopis langsung atau

• biakan atau
• Tes cepat molekuler yang direkomendasi oleh Kemenkes RI.

Tuberkulosis klinis

• didiagnosis berdasarkan kondisi klinis yang didukung kelainan radiologi atau

histopatologi sesuai gambaran TB tetapi tidak memenuhi kriteria
bakteriologis
• TB paru BTA negatif, pasien TB dengan BTA tidak diperiksa, dan pasien TB
Ekstra Paru.

Terduga TB Anak

• Ada gejala TB
• Ada kontak TB dewasa
Tatalaksana TB Anak
Obat diberikan dalam paduan obat, tidak boleh diberikan sebagai monoterapi

•Obat diberikan setiap hari

•OAT diberikan dalam bentuk kombinasi minimal 3 macam obat, untuk
mencegah terjadinya resistensi obat, untuk membunuh kuman intraseluler dan
ekstraseluler
•Waktu pengobatan TB pada anak 6-12 bulan

Atasi Komorbid

•Pemberian asupan gizi yang adekuat

•Identifikasi adanya penyakit penyerta (komorbid), jika ada ditatalaksana secara
bersamaan

Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT) :

•Perluasan sasaran pemberian TPT , diberikan pada anak kontak usia > 5 tahun)
•Penggunaan TPT jangka pendek (shorter regimen)
Mengapa menggunakan KDT

 Jumlah obat yang diminum pasien lebih sedikit

 meningkatkan ketaatan minum obat
 Penyesuaian dosis lebih sederhana
 Dari sisi program TB: perencanaan dan penyimpanan obat lebih mudah
 Tatalaksana TB Anak

FASE INTENSIF: untuk membunuh

kuman (eradikasi),
FASE LANJUTAN: mengurangi
kemungkinan terjadinya kekambuhan
Catatan

 Bayi di bawah 5 tahun pemberian OAT secara terpisah

 rujuk ke RS
 Dosis OAT disesuaikan dengan kenaikan BB
 Anak obese dosi berdasarkan BB ideal
 Obat KDT diberikan utuh tidak boleh dibelah
 Dosis INH max 10 mg/kg/hari bila diberikan bersama rifampisin
 Obat KDT dapat ditelan utuh, dikunyah, atau dilarutkan air
 Apabila menggunakan obat lepasan tidak boleh digerus bersama dan dicampur dalam 1 puyer
FDC anak fase intensif dalam 1 tablet
mengandung:
H 50 mg
R 75 mg
Z 150 mg

FDC anak fase lanjutan dalam 1 tablet

mengandung
H 50 mg
R 75 mg

FDC dewasa fase intensif dalam 1 tablet

mengandung:
H 75 mg
R 150 mg
Z 400 mg
E 275 mg

FDC dewasa fase lanjutan dalam 1 tablet

mengandung
H 150 mg
R 150 mg
Pemantauan pengobatan

 pastikan minum obat setiap hari secara teratur  Orang tua merupakan PMO
terbaik untuk anak
 Pantau setiap 2 minggu selama fase intensif, dan sekali sebulan pada fase
lanjutan
 Evaluasi respon pengobatan, kepatuhan, toleransi dan efek samping obat
 Respon pengobatan dikatakan baik apabila gejala klinis membaik (demam
menghilang dan batuk berkurang), nafsu makan meningkat dan berat badan
meningkat
 pasien TB anak dengan hasil BTA positif  pemeriksaan dahak ulang pada
akhir bulan ke-2, ke-5 dan ke-6.
Perlukah evaluasi Ro dan tuberkulin?

 Perbaikan radiologis akan terlihat dalam jangka waktu yang lama

 tidak perlu dilakukan evaluasi foto toraks
 kecuali pada TB milier setelah pengobatan 1 bulan dan efusi pleura
setelah pengobatan 2 – 4 minggu
 uji tuberkulin yang positif akan tetap positif
 Meskipun gambaran radiologis tidak menunjukkan perubahan yang
berarti, tetapi apabila dijumpai perbaikan klinis yang nyata  maka
pengobatan dapat dihentikan
Pengobatan tak teratur

 Ketidakpatuhan minum OAT pada pasien TB merupakan

penyebab kegagalan terapi dan meningkatkan risiko
terjadinya TB resistan obat
 Tidak minum obat >2 minggu di fase intensif atau > 2
bulan di fase lanjutan DAN menunjukkan gejala TB
ulangi pengobatan dari awal
 Tidak minum obat <2 minggu di fase intensif atau <2
bulan di fase lanjutan DAN menunjukkan gejala TB
lanjutkan sisa pengobatan
Pencegahan TB anak

 Imunisasi BCG
 TOSS
 Terapi pencegahan TB
Terapi pencegahan TB
 Kelompok Risiko yang Merupakan
Prioritas Sasaran Pemberian TPT
1. Pasien dengan HIV/AIDS
2. Kontak serumah dg pasien TB paru yg terkonfirmasi bakteriologis:
 Anak usia dibawah 5 tahun
 Anak usia 5-14 tahun
 Remaja & dewasa (usia diatas 15 tahun)
3. Kelompok risiko lainnya dg HIV negatif
 Pasien imunokompromais lainnya: Pasien yg menjalani pengobatan kanker, Pasien yg
mendapat perawatan dialisis, Pasien yg mendapat kortikosteroid jangka panjang, Pasien
yg sedang persiapan transplantasi organ, dll
 Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), petugas kesehatan, sekolah berasrama, barak
militer, pengguna narkoba suntik
Dosis dan Durasi TPT

Rejimen 6H 3HP 3HR 1HP

Interval Harian Mingguan Harian Harian
pemberian
Durasi 6 bulan 3 bulan 3 bulan 1 bulan
(180 dosis) (12 dosis) (28 dosis) (28 dosis)
Dosis < 10 tahun : 2-14 tahun < 10 tahun : INH 10 INH 300 mg
10 mg/kg 10-15 kg : INH 300 mg RPT 300 mg mg/kg, RIF 15 mg/kg RPT 600 mg
16-23 kg : INH 500 mg RPT 450 mg Untuk semua BB
24-30 kg : INH 600 mg RPT 600 mg
≥ 31 kg : INH 700 mg RPT 750 mg

≥ 10 tahun : 5 > 14 tahun dan BB ≥30 kg : INH 900 mg, RPT ≥10 tahun : INH 5 mg/kg,
mg/kg 900 mg RIF 10 mg/kg
Sediaan 300 mg RPT 150 mg RIF 300 mg/150 mg
INH 300 mg INH 300 mg
Paduan TPT Anak
Sasaran
1 Kontak serumah usia < 2
tahun*
2 Kontak serumah usia < 2
tahun
3 Kontak serumah usia < 2
tahun
4 ODHA usia < 2 tahun*
5 ODHA usia ≥ 2 tahun **
6 Kelompok resiko lainnya
H : Isoniazid, HR : Isoniazid + Rifampisin, HP: Isoniazid + Rifapentin
Pengawas minum obat
(PMO) terbaik : orangtua
3HP 3HR 6H
√ √
*Diutamakan pilihan paduan 3 HR,
√ bila belum tersedia : 6H
√ ** ODHA yang mendapat ARV
yang berinteraksi dengan
√ √ rifampisin, kehamilan, ibu
menyusui, dan malaria berat
√ √ merupakan kontradindikasi
paduan berbasis rifampisin (3HR
dan 3HP)
√
TPT TB RO

Dosis (mg/kg/hari) Lama Efek samping

Levofloxacin 15-20 6 bulan Nyeri kepala, gangguan sal cerna,
irama jantung

Ethambutol 15-25 6 bulan Gangguan penglihatan, fungsi hati

Pemantauan TPT

 Harus selalu berikan penjelasan dan persetujuan yang

didokumentasikan di rekam medis
 Observasi gejala klinis TB selama pengobatan, bila ada
gejala klinis segera lakukan pelacakan ulang TB
 Pemantauan gejala klinis sampai dengan minimal 2 tahun
setelah TPT TB RO
 Pemantauan efek samping dan kepatuhan berobat
 Pelaporan dan administrasi
terimakasih